原發性肺癌的臨床診療

摘要：淺析原發性肺癌的相關診療措施，找尋臨床上較為有效的方式方法，觀察診療療效。

關鍵詞：原發性肺癌；臨床診療措施

原發性肺癌是指肺內的癌腫為原發性，由于肺的各級組織如支氣管上皮、支氣管腺體、肺泡上皮等發生了異常增生，產生癌變。原發性肺癌的病因多是由于吸煙，污染較嚴重的生活和工作環境，肺部慢性疾病久治不愈，飲食不健康和一些家族遺傳因素等[1]。其中吸煙是常見的誘因。原發性肺癌的治療是根據患者的自身狀況、腫瘤的基本類型、易患人群和范圍，合理地、有計劃地應用現有的治療手段。根據原發性肺癌的生物學病理特點來看，大多數惡性腫瘤專家將肺癌分析為很多種和小細胞肺癌兩大類。非小細胞肺癌與小細胞肺癌的治療原則不同。在治療上，原發性肺癌和轉移性肺癌的治療方法均可從手術治療，中藥治療，化學治療和放射治療等方法中選擇。原發性肺癌早期可采用手術治療，有效的手術治療和手術前后的輔助治療及護理能幫助提高治愈率。臨床治療腫瘤以腫瘤大小的變化作為療效評價的主要指標，這也是who通用的評價方法。近年來，建立符合中醫臨床特點的療效評價體系迫在眉睫。已有學者在建立有效的中醫療效評價體系方面做了一些工作。

1 腫瘤大小

腫瘤的臨床療效評價歷來都是以腫瘤大小的變化作為評價標準，肺癌的療效評價也一樣，目前一般用：who通用評價方法與recist評價方法。

二者按照治療效果均分為完全緩解（cr）、部分緩解（pr）、病灶穩定（sd）和疾病進展（pd）。cr指所有已知病灶消失并保持最少4w。who標準的pr指腫瘤雙徑乘積之和減少50%，并保持4w以上；recist標準指腫瘤最大單徑之和減少30%，并保持4w以上。who標準定義pd為雙徑乘積之和增加25%或出現新病灶，recist標準指最大單徑之和（lds）增加20%或出現新病灶。所有其他病灶歸為病情穩定sd。who標準的特點是以腫瘤的最長徑與其最大垂直徑的乘積來進行療效評估；而recist標準的特點是采用腫瘤最大直徑的變化率來進行療效評估[2]。recist標準是針對who標準存在很多問題，如腫瘤病灶有可測量、可評價和不可測量但可評價的差別，同一器官或多個器官中有多個病灶時，應測量的病灶數目也沒有具體要求等，于2000年歐洲癌癥研究與治療協會（eortc）、美同國立癌癥研究所（nci）及加拿大國立癌癥研究所（nci）提出的抗腫瘤藥對實體腫瘤客觀療效評定的新標準。recist標準與who標準對cr的定義同，而對pr的定義雖有不同，但兩種評價標準的反應率基本相同。james等認為who標準可能過高地判定pd（雙徑乘積增加25%相當于腫瘤體積增加40%），從而使得某些病例喪失了治療的機會，因此定義recist的pd標準為最大直徑增加20%以上（雙徑增加20%相當于腫瘤體積增加73%），但該pd標準是否適用，需要長期大量的研究比較。

2 生存期和生活質量

延長生存期和改善生活質量應該是腫瘤患者就醫的主要目的，也是醫務人員研究的主要方向。研究者們將生存期、生存質量作為評價臨床肺癌療效的參考指標，做了大量的工作。

生存期生存期主要作為腫瘤遠（中）期療效觀察及預后估計的指標，為一種非直接觀察指標，是惡性腫瘤治療的最終目的之一。生存期的評價包括生存率、平均生存期、中位生存期等方面。它們都有各自不同但卻相關的評價意義。

3 臨床癥狀改善與積分

以治療前后主要癥狀的變化作為臨床療效評價的一項指標。

3.1癥狀改善例如：以咳嗽、咯血、胸痛、氣急、發熱、納呆作為評價療效的一個方面；以體重變化、全身反應、消化道反應等作為療效評價的一個方面。另外，有僅針對肺癌單一癥狀改善的研究文獻，比如：晚期肺癌咯血的療效評定標準：①完全緩解（cr）：經中藥治療后咯血控制，癥狀消失；②部分緩解（pr）：經中藥治療后，咯血減少，癥狀改善；③無效（nr）：經中藥治療后，咯血無變化。

3.2癥狀積分各組治療前后病種主要癥狀積分比較。例如：有文獻將治療前后的除氣陰兩虛病種之外的主要具體癥狀（咳嗽、咳血、胸痛、發熱）積分比較。將各癥狀的記分累計即為積分，各組分別計算治療前后的積分以進行療效判定和比較。療效判斷標準：治療后癥狀消失或積分減少>2/3，為顯效；治療后癥狀積分減少1/3～2/3者，為有效；治療后癥狀無減少或減少<1/3者，為無效。

4 生化免疫指標

神經內分泌免疫指標t細胞亞群和nk細胞百分率的變化，可作為療效評價和預后判斷的一個有效指標。t細胞亞群和nk細胞作為反映機體特異性細胞免疫和非特異性細胞免疫的免疫指標，已用于藥物治療腫瘤疾病的療效評價和預后判斷中。

此外，尚有文獻以β-內啡肽（β-ep）、雌二醇（e2）、lak細胞殺傷活性、淋巴細胞因子il-2水平、腫瘤壞死因子（tnf）水平等作為臨床療效觀察的指標。

5 問題與展望

綜上所述，近年來關于肺癌的療效評價方法主要有腫瘤大小、生活質量、生存期、生化指標等，一般以多項指標的聯合應用為主。但是以西醫的療效評價體系來評價中醫療效，存在著某些指標與患者的主觀感受等不一致的矛盾。而且，中醫對所謂的pro（patient report outcome）的考察和測評多是傳統的醫生口頭詢問和患者的口頭回答等方式，仍然停留在傳統單純的模糊的經驗現象積累階段。

但是，關于中醫的客觀化問題這方面，已有學者做過不少工作，比如舌脈象儀的研究，利用計算機技術可以避免由于經驗不足和人為誤差帶來的主觀干擾[3]，有助于提高中醫診療手段客觀性和可重復性，較好地保證診斷的正確率。

參考文獻：

[1]秦萍，韓明權，董志毅.肺癌腫瘤標志物的臨床意義[J].中國醫學研究與臨床，2006，4（5）：35.

[2]鳳敏華.多項腫瘤標志物對肺癌診斷的臨床意義[J].實用腫瘤學雜志，2007，21（1）：44.

[3]張艷宏，劉保延，劉志順，等.pro與中醫臨床療效評價[J].中醫雜志，2007，48（8）：680.

編輯/哈濤