社區糖尿病綜合干預的效果分析

摘要：目的 通過對糖尿病患者進行社區綜合干預，探討常見慢性病的管理方式。方法 選取社區315例糖尿病患者，接受為期1年的綜合干預，對知識水平、生活方式、服藥依從性、血糖、糖化血紅蛋白等指標進行干預前后的分析比較。結果 患者對疾病的基本知識、危險因素、飲食遠動的重要性及服藥依從性的認識有了明顯提高，不良生活習慣逐漸改善，血糖、糖化血紅蛋白明顯降低。結論 開展社區糖尿病綜合干預是提高糖尿病控制率，降低糖尿病并發癥及醫療費用行之有效的途徑。

關鍵詞：社區；糖尿病；綜合干預；效果分析

隨著社會經濟的發展，人們生活水平的提高，飲食結構和生活方式的改變，糖尿病的發病率呈快速上升趨勢，長期患病可引起多臟器功能損害，嚴重危害公眾健康，糖尿病及其并發癥不僅給社會醫療保障帶來了沉重的負擔，同時嚴重影響著糖尿病患者的生活質量，目前，糖尿病的防治已成為社會性公共衛生問題，減少醫療支出，減少糖尿病的致殘率，是關系千千萬萬糖尿病患者家庭的大事[1]。社區糖尿病規范管理與防治在糖尿病治療中作用正日益受到重視，糖尿病患者大多數時間是在社區、家庭中度過[2]，因此，實施有效的主動性社區護理綜合干預，是社區衛生服務工作的重要內容之一。現把對社區315例老年糖尿病患者綜合干預前后的體會摘錄如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年12月～2012年11月，本轄區總人口42107人，抽樣調查3893人，男性1835，女性2025，平均年齡（49.72±16.05），檢出糖尿病315例，檢出率8.1%，其中男性169例，占9.1%，女性147例，占7.14%，均符合2型糖尿病診斷標準。

1.2方法

1.2.1在社區衛生服務中心及站點設置糖尿病健康管理小組，建立慢性病電子檔案。由責任醫生輸入患者姓名、年齡、住址、電話、病史及體重、飲食、鍛煉、吸煙等生活習慣以及血糖、用藥、并發癥等情況。并上門讓患者簽署知情協議書。

1.2.2糖尿病健康管理小組由高年資責任醫生、責任護士和公衛醫生組成，每戶家庭有責任醫生聯系卡，便于患者咨詢聯系，與患者建立新型的朋友式的醫患關系，一對一的交流互動，從一個人影響一個家庭，從家庭影響到社區，從而推動社區衛生服務工作的開展。

1.2.3對糖尿病患者實行分類、分級管理和動態管理，制定防治計劃，并詳細記錄實施情況，1級糖尿病患者隨訪1次/月，2級患者每季隨訪1次，從生活方式和飲食習慣、藥物治療等方面予以醫學指導。有些患者由于疾病相關知識缺乏，認為血糖正常后。就放松了對飲食的控制，并且自行停藥，有一部分又因為極度限制飲食，對疾病造成了不良影響，責任醫生可以根據年齡、文化程度等不同對他們進行有針對性健康宣教，及時發現、糾正患者的錯誤知識，參照《中國糖尿病醫學營養治療指南》（2010），選擇低血糖指數食物，如燕麥、大麥、大豆、牛奶、酸奶等，增加高纖維食物攝入，提供個性化的飲食指導。如果發現血糖異常波動，尋找原因，及時調整藥物用量及飲食結構，提高患者的遵醫行為，使部分并發癥及早發現，及早預防，及早治療，提高生活質量，延長壽命。

2.4 1次/月開展糖尿病健康教育講座，邀請患者參加，由血糖控制較好者介紹經驗，鼓勵病友之間互相交流。向社區居民發放健康教育處方，普及科學知識。指導血糖儀及胰島素筆的使用、注意事項。

2.5由街道組織每2年為>60歲老人體檢1次，責任醫生把結果記錄入檔案，對新發的糖尿病患者進行電子化規范管理。街道、社區等多方籌措資金，增添健身設施，改善環境，便于轄區居民參加體育鍛煉。

2.6中心考核組每季度對責任醫生負責的慢性病患者進行考核，每個責任醫生抽取20份糖尿病檔案，核對醫生有否上門或電話隨訪，患者的近期用藥情況、空腹血糖、餐后2 h血糖及飲食、運動鍛煉、吸煙情況有無改善，與電腦錄入的情況是否相符，并與績效考核掛鉤。

3結果

通過對轄區315例糖尿病患者進行社區綜合干預前后的比較，差異有顯著性，（P<0.01），患者對疾病的基本知識、危險因素、飲食遠動的重要性及服藥依從性的認識有了明顯提高，不良生活習慣逐漸改善，見表1。空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白明顯降低，見表2。疾病控制率、知曉率明顯提高，并發癥降低。

4體會

社區綜合干預是一項投入少，產出大，社會效益和經濟效益雙贏的工程，充分發揮和應用社區衛生服務的可及性、連續性、綜合性的特點和優勢，把工作重心從以治療為重點轉向以預防保健為重點，以醫院為中心轉向以社區為中心。調動患者參與各項健康管理的積極性，增強自我保健意識，充分發揮患者的主觀能動性，變被動接受治療為主動促進健康，自我約束能力明顯提高，病情得到良好控制，疾病知曉率、血糖控制率明顯提高，降低了并發癥及醫療費用，提高了生活質量，促進了健康。對達到控制慢性病發生發展起著重大的遠期效應。

參考文獻：

[1]嚴秋萍.淺談糖尿病現代綜合療法的教育目標[J].現代臨床護理雜志，2003，1（4）：16-17.

[2]范淑玉.社區糖尿病患者自護與護理干預[J].右江民族醫學院學報，2007，（3）：455-457.

編輯/肖慧