淺談阿片類鎮痛藥的不良反應的處理措施及護理

摘要：阿片類藥物是疼痛治療的基礎用藥，但它猶如一把雙刃劍。臨床工作中，對阿片類鎮痛藥物可能出現不良反應的過度恐懼是干擾合理使用阿片類鎮痛藥物的主要障礙，相反對阿片類鎮痛藥不良反應不預防不處理是疼痛減輕時患者生活質量沒有相應改善的主要原因。阿片類鎮痛藥的不良反應主要發生于用藥初期及過量用藥時，除便秘反應可能長期持續存在以外，惡心嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應，對阿片類藥鎮痛藥物不良反應進行積極的防治，可以減輕或避免不良反應的發生，防治不良反應是止痛藥物治療計劃的重要組成部分。

關鍵詞：鎮痛藥；不良反應；護理；處理措施

防治阿片類藥物的不良反應與疼痛治療本身同樣重要，應把預防和處理阿片類鎮痛藥物不良反應的措施視為鎮痛治療計劃的重要成部分。預防和治療便秘不良反應始終是阿片類藥物鎮痛治療時不容忽視的問題醫生一旦為患者用阿片類鎮痛藥物，就應該同時用預防便秘的緩瀉劑。

1 惡心、嘔吐

阿片類藥物引起惡心嘔吐的發生率約30%，一般發生于用藥初期，癥狀大多在 4～7d內緩解。惡心嘔吐一般出現在用藥初期1w內，隨著用藥時間的延長，癥狀會逐漸減輕，并完全消失。

1.1預防 初用阿片類藥物的第1w內，最好同時給予胃複安等止吐藥預防，如果惡心癥狀消失則可停用止吐藥。避免發生便秘可能會減少難治性惡心嘔吐的發生。

1.2治療 輕度惡心可選用胃復安、氯丙嗪或氟哌啶醇。重度惡心嘔吐應按時給予止吐藥，必要時用恩丹西酮或格拉司瓊。惡心嘔吐持續1w以上者，需減少阿片類藥物用藥劑量或換用藥物，也可以改變用藥途徑。

1.3護理 保持口腔清潔，少量多餐，避免甜食或油膩食物，進食后保持坐姿休息；保持室內空氣流通。

2 尿潴留

尿潴留發生率低于5%。某些因素可能增加發生尿潴留的危險性，如同時使用鎮靜劑、腰麻術后、合並前列腺增生等。腰椎麻醉術后，使用阿片類藥物發生尿潴留的危險率可能增加至30%。在同時使用鎮靜劑的患者中，尿潴留發生率可能高達20%。

2.1預防 避免同時使用鎮靜劑。避免膀胱過度充盈，給患者良好的排尿時間和空間。

2.2治療 誘導排尿失敗，時可考慮導尿。對于難以緩解的持續尿潴留患者可考慮換用鎮痛藥物。

2.3護理 誘導自行排尿可以采取流水誘導法或熱水沖洗會陰部法和熱敷膀胱區或膀胱區按摩法，導尿者做好無菌操作及護理。

2.4嗜睡及過度鎮靜 少數患者在最初幾天內可能出現，數日后癥狀多自行消失。部分患者因長時期受疼痛困擾而失眠，初用阿片類藥物鎮痛治療數日內的過度鎮靜狀太可能與疼痛控制后嗜睡有關。如果患者出現后者的過度鎮靜癥狀，則減低阿片類藥物用藥劑量，待癥狀減輕后再逐漸調整劑量至滿意鎮痛。

2.4.1少數情況下，患者的過度鎮靜癥狀持續加重，此時應警惕出現藥物過量中毒及呼吸抑制等嚴重不良反應。患者出現嗜睡及過度鎮靜后應注意排除引起嗜睡及意識障礙的其他原因，如使用其他中樞鎮靜藥、高鈣血癥等。預防：初次使用阿片類藥物時劑量不宜過高，劑量調整以25%～50%幅度逐漸增加。老年人尤其應注意謹慎滴定用藥劑量。

2.4.2治療 如果發生過度鎮靜，應該懷疑出現阿片活性代謝物蓄積，這種情況常發生于高劑量阿片類藥物或腎功不良的患者。由于多數患者病情較重，應鑒別排除高鈣血癥等其他能引起鎮靜的病理狀態。過度鎮靜的處理方法有：減少阿片類藥物用藥劑量，或減低分次用藥量而增加用藥次數，或改變用藥途徑。除茶、咖啡等飲食調節外，必要時可給于與興奮劑治療，或改用其他阿片類藥或合用苯丙胺衍生物。

2.4.3護理 嚴格遵醫囑用藥，連續評估鎮靜程度，嚴密觀察生命體征，保證營養，防止墜傷，頭偏向一側，防止氣道阻塞或誤吸。

2.5瘙癢 皮膚瘙癢的生發率低與1%。皮脂腺萎縮的老年患者、皮膚燥、晚期癌癥、黃疸及伴隨糖尿病等患者，使用阿片類鎮痛藥時容易出現皮膚瘙癢。

2.5.1治療 輕度瘙癢可給予適當的皮膚護理即可，不需要全身用藥。瘙癢癥狀嚴重者，可以適當選擇局部用藥和全身用藥。局部用藥主要選擇無刺激性止癢藥。全身用藥主要選擇H1受體拮抗劑類的抗組胺藥物。該類藥物有明顯的鎮靜作用，予阿片類藥物同期應用時，可能增強相互的鎮靜作用。因此，建義選擇低劑量，并注意個體化調整用藥劑量。

2.5.2護理 注意皮膚衛生，避免搔抓、摩擦、強刺激性外用藥、強堿性肥皂等不良刺激，貼身內衣宜選擇干地松軟的棉制品。皮膚干燥可選用凡士林、羊毛脂或尿素脂等潤膚劑涂抹瘙癢的皮膚。

2.6阿片類藥物過量和中毒 疼痛本身是阿片的天然拮抗劑，也是阿片抑制呼吸等不良反應的天然拮抗劑。然而當用藥劑量不當，尤其是合并腎功能不全時，患者可能出現呼吸抑制。

2.6.1呼吸抑制臨床表顯阿片藥物所致的呼吸抑制表現為呼吸次數減少（<8次/min）和/或潮氣量減少、潮式呼吸、紫紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷，有時可出現心動過緩和低血壓。嚴重時可出現呼吸暫停、深昏迷、循環衰竭、心臟停搏、死亡。

2.6.2呼吸抑制的解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣；呼吸復蘇；使用阿片拮抗劑：納洛酮0.4mg加入10ml 生理鹽水中，靜脈緩慢推注，必要時每2min增加0.1mg。嚴重呼吸抑制時每2～3min重復給藥，或將納洛酮2mg加入500ml生理鹽水或5%葡萄糖液中靜脈滴注。解救治療應考慮到阿片類控釋片可在體內持續釋放的問題。口服用藥中毒者必要及時洗胃。

2.6.3護理 對于使用阿片類藥物的患者，護士應嚴密觀察用藥后附反應，及時報告醫生，遵醫囑減、增藥物劑量，避免藥物過量和中毒。如出現藥物過量和中毒應立即制定護理計劃，嚴密觀察病情變化。保持呼吸道通暢，加強臨床基礎護理，確保患者安全，做好心理護理。

2.7精神錯亂及中樞神經毒性反應 阿片類藥物引起精神錯亂罕見，主要出現于老年人及腎功能不全的患者。臨床應注意鑒別其他原因所致的精神錯亂，如其他精神藥物所致的高鈣血癥。

治療：合用輔助性藥物以減低阿片類藥物用藥劑量；可給予氟哌啶醇0.5～2mg，口服， q4～6h。使用哌替啶的患者易出現中樞神經毒性反應。去甲哌替啶是哌替啶的毒性代謝產物，其半衰期3～18h，長期用藥容易蓄積。哌替啶的中樞神經毒性反應與用藥劑量及代謝產物的血漿濃度相關，哌替啶口服生物利用度差，重度疼痛者口服用藥需要加大劑量，此時中樞神經系統毒性反應將會明顯增加。因此哌替啶被列為癌癥疼痛不推廣使用的阿片類藥物。

綜上所述，阿片類藥物的不良反應除便秘不良反應外，嘔吐、鎮靜等不良反應一般出現在用藥的最初幾天，數日后癥狀多自行消失。預防性治療可以減輕或者避免阿片類藥物的不良反應。便秘可以通調整飲食、多飲水及應用緩瀉藥等方法預防。避免出現過高的血藥峰值濃度可防止發生阿片類藥嚴重不良反應，按時給藥、口服或透皮途徑給藥是其重要措施。對終末期癌癥疼痛患者的調查發現， 85%以上的患者曾經使用過2種以上的止痛藥及2種以上的給藥途徑。因此，當患者用一種阿片類藥出不現可耐受的不良反應時，應根據患者情況改變給藥途徑，或更換另一種止痛藥物。 編輯/哈濤