醫保審核在醫院管理中的應用

【摘要】隨著我國社會醫療保障體系的不斷發展和完善，天津市新型農村合作醫療保險制度、公費醫療制度與醫保并軌，醫保工作也從最初的面向參保人員的政策咨詢、解釋、宣傳及解決參保人員與醫院之間的糾紛、辦理相關醫保手續，進一步發展到對患者醫療費用的監測與審核。文章通過對日常醫保審核工作中常見問提的分析，提出相應的防范措施，最大限度地減少醫保拒付問題的發生。

【關鍵詞】醫保審核；醫院管理；醫療保障體系；公費醫療制度

由于醫保政策宣傳力度的欠缺，患者及科室人員對醫保知識獲知不足，科室之間溝通不暢，導致醫院內時有政策盲點和誤區，加之天津市醫保辦采用智能審核系統后，實行網上實時監控，對醫保病人不合理費用的查處力度加大，一旦出現違規現象，在當月結算時一律拒付。該院作為三甲醫院，醫保住院病人逐年增多，為加強醫保監控，及時發現并解決醫保病人住院期間發生的不合理費用，合理控制醫保費用，該院于2012年10月成立了審核辦公室，由專人負責，對醫保出院病人的病歷對照費用明細單逐項進行審核，同時監督科室在服務過程中的違規行為。

一、常見問題

（一）全額自費項目無簽字或簽字不全

醫師對藥品、診療項目不熟悉，對超出基本醫療保險支付范圍的醫療項目未征得患者或家屬簽字同意即使用，如全額自費藥品、衛材、檢療項目，超標準床位費等，易發生患者不解而拒付。

（二）不合理用藥

醫保藥品目錄中有很多限制類藥品，臨床醫師對適應癥用藥的概念不強，出現違反限定適應癥用藥，如重組甘精胰島素注射液，此藥限反復發作低血糖或有重度合并癥的老年糖尿病患者，審核中發現血糖監測值不低于正常值，病程中無“反復發作低血糖”的記錄或病歷中無合并心腦血管、外周血管、腎病等并發癥的相關記錄及診斷的患者仍然使用。

（三）收費數量與醫囑時間、記錄次數不符

多見于檢療項目的收費，如“心電監測24h、血氧飽和度監測24h”，審核時常見記費數量多于實際使用時間及記錄次數；又如“微量血測定血糖Q6H”，因臨床工作多變，病人外出檢查等原因無法按時測定血糖或醫師口頭醫囑后未補錄，造成收費、記錄、醫囑三者不符。

（四）有收費無醫囑

常見于搶救項目的收費，如大、中、小搶救，氣管插管術等，醫師在給患者實施搶救措施后，未及時補錄醫囑造成。

（五）分解收費

臨床科室把物價部門規定項目包括的內容，分解成多個項目重復收費，如已收取特級護理費，同時收取重癥監護費。

（六）違規收費

物價部門規定不可單獨收費的一次性衛生材料仍然收取費用，如一次性乳膠手套、紗布塊、輸液膠貼等。

（七）白蛋白使用指征不嚴

醫保政策規定使用蛋白類制品不能納入基本醫療報銷范圍，符合急搶救、大面積燒傷、低蛋白血癥且肝功能報告單中白蛋白值<30g/L的患者可使用，但部分醫師對不符合以上病情的患者仍然使用。

二、防范措施

（一）全額自費項目有簽字

臨床科室根據本科情況，將常用全額自費項目形成表格，在入院介紹時告知患者或家屬，同意后簽字；院內網設置檢療、藥品等項目的比例提示，便于應用時查詢。

（二）使用限制類藥物需有病程記錄

醫師下醫囑時有藥物限制條件提示，使用限制類用藥時，在病程中做相應分析記錄。如確需超限用藥，告知患者或家屬需全額自費，同意后簽字使用。

（三）醫囑、記錄、收費相符

檢療項目在醫囑停止后及時停止相應計費，同時護士根據醫囑按時做好各項記錄；對未做已計費的項目，按實際情況及時退費；口頭醫囑及時補錄。

（四）合理收費

科室固定收費人員熟悉并嚴格執行物價規定、醫保政策，合理收費；取消物價規定的不能收取的一次性衛生材料，新增收費項目按程序申報，批準后據實收費。

（五）院外檢查報告單及時粘貼

院外檢查經審批后可與本次住院費用一并結算，醫師必須將報告單附于病歷，無報告單時審核人員及時聯系科室并督促將報告單及時送審。

（六）外傷需備案

審核辦公室二次把關審核，一是辦理入院手續時對未寫明受傷原因的外傷患者暫時按自費辦理，待出具相關證明文件后，按情況區分住院類別，符合醫保政策的按醫保辦理，證明留存備案；二是病歷送審時，審核入院通知單與病程記錄對受傷原因的描述是否前后一致，杜絕此類違反醫保政策規定的情況。

（七）嚴查出院帶藥

審核人員對應醫囑、出院記錄嚴查出院帶藥數量，對超量部分帶藥一律退掉。

（八）嚴格執行白蛋白的使用指征

對符合使用指征的患者，審核時，病歷中必須附相應時間內肝功能報告單；如使用時不符合指征要求，醫師必須告知患者及家屬同意，并簽自費藥品知情同意書。

醫保工作政策性強，文件諸多，醫保審核工作看似簡單，但在實際工作中涉及臨床、物價、計算機、藥劑等多部門，因此審核人員在工作中要具備高度的責任心，掌握并嚴格執行醫保政策，有效防范醫保違規情況的發生。

三、結束語

在醫院沒有設置醫保審核部門之前，醫保經辦機構只是對大額的醫療費用進行審核，但是除了大額費用之外的住院費等費用卻沒有專人進行控制審核，因此醫保拒付現象頻繁發生，醫保拒付額也一直呈現居高不下的狀態。但是醫院成立了專門的醫保審核部門之后，大大降低了醫保拒付現象的發生，醫保拒付額也呈現下降的趨勢，醫保審核在醫院管理中發揮著極其重要的作用。

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