家族聚集性乙型肝炎后肝硬化臨床證候分型

霍曉慶

(遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110042)

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家族聚集性乙型肝炎后肝硬化臨床證候分型

霍曉慶

(遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110042)

目的：通過對家族聚集性乙型肝炎后肝硬化(代償性)病例的回顧性調查，探討其中醫臨床分型，同時進行HBV-DNA載量、肝功能檢測，包括血清天冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶、凝血酶原時間和血清白蛋白；血細胞計數；彩色多普勒超聲檢查等相關理化檢查,為家族聚集性乙型肝炎后肝硬化中醫辨證分型客觀化提供一定的依據。方法：根據對家族聚集性慢性乙型肝炎后肝硬化(代償性)中醫臨床研究的流行病學調查要求，收集家族聚集性慢性乙型肝炎后肝硬化(代償性)患者70例和非家族聚集性慢性乙型肝炎后肝硬化(代償性)患者93例，調查內容包括患者的一般情況、癥狀、體征、辨證分型、理化檢查等。結果：家族聚集性乙肝后肝硬化中醫分型以肝膽濕熱證最多，占54.28%，再次為肝腎陰虛證；兼證中濕熱證>肝郁脾虛證>肝腎陰虛證。家族聚集性乙肝后干硬化中濕熱中阻型 HBV-DNA高載量人數明顯高于其他證型，占34.29%,肝臟炎癥反應較明顯纖維化程度相對較高。結論：家族聚集性乙型肝炎后肝硬化(代償性)中醫分型以肝膽濕熱型為多見且病毒高載量、肝臟病理損傷較嚴重, 這些都成為家族性乙型肝炎后肝硬化預后不良的主要因素。

家族聚集性乙肝；肝硬化；代償期；中醫分型

HBV-DNA病毒性肝炎是危害我國人民群眾健康的一類發病率較高的傳染病，其中危害最嚴重的是乙型病毒性肝炎，全國感染率為58%，慢性乙型病毒性肝炎是導致肝硬化，甚至是肝癌的最直接原因。但慢性乙型肝炎(CHB)在我國的治療效果尚不令人滿意，從以往大量臨床治療經驗總結來看我國慢性乙肝有其自身的發病特點，故診治該病需結合我國國情，單純使用大量的西藥抗病毒治療，面臨著花費高、收效小的實際問題。

目前我國肝硬化的主要病因為乙型肝炎。其病理性特征為廣泛的肝細胞變性、壞死，纖維組織彌漫性增生，再生小結節形成，正常肝小葉結構和血管破壞，假小葉形成，導致肝臟逐漸變形、變硬而最終形成肝硬化[1]。

祖國醫學中很早就有對于乙型病毒性肝炎的記載。但根據本病發病特點、臨床癥狀的不同，將其歸屬于 “脅痛”“黃疸”“鼓脹”“肝著”“瘟黃”等范疇?！端貑枴げ貧夥〞r論》記載:“肝病者,兩脅下痛引少腹,令人善怒”；《靈樞·論疾診尺》記載:“身痛面色微黃,尺垢黃,爪甲上黃,黃疸也”；清代的沈金鰲提出“瘟黃”，《沈氏尊生書·黃疸》曰:“天行疫病,以致發黃者,俗稱之瘟黃,殺人最急”。

而家族聚集性HBV感染后肝硬化臨床特征及中醫臨床分型與其實驗室檢測指標關系的研究在國內尚未多見。為了更好地總結和指導臨床實踐，提高對家族聚集性乙型肝炎后肝硬化的療效，從中西醫對其的認識及其發展入手，結合中西醫基礎理論，以西醫辨病與中醫辨證相結合、宏觀辨證與微觀辨證相結合的方法，對家族聚集性慢性乙型肝炎患者中醫辨證分型與HBV-DNA載量、肝臟損傷程度的關系進行研究，通過對其臨床特征的探討, 發現一些相關性規律, 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取遼寧中醫藥大學附屬一院2013年11月—2014年4月收治的乙型肝炎后肝硬化患者168例。其中家族聚集性患者70例，男性38例, 女性32例,年齡13～68歲, 平均年齡(34.20±12.71)歲，平均病程(5.64±1.28)年。非家族聚集性患者98例, 男性54例, 女性44例,年齡 17～63歲,平均年齡(31.20±12.54)歲，平均病程(6.73±1.73)年。所有患者均進行肝功能檢查、HBV-DNA載量檢測及中醫臨床分型，均無飲酒史和其他慢性肝炎病史。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較無統計學差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 家族聚集性慢性 HBV 感染后肝硬化患者診斷標準: HBV 感染者凡符合其母親或/和父親HBV-M陽性及同胞中≥1人為 HBV-M陽性者, 均可稱為家族聚集性慢性 HBV 感染。且在進行肝臟觸診時肝臟質地較硬，表現不光滑和高低不平，有肝功能減退或門脈高壓的臨床表現，彩色超聲多普勒檢查提示肝硬化。臨床診斷:病原學診斷依據中華醫學會肝病學分會與感染病學分會制定的《肝纖維化診斷及療效評估共識》[2]。依據2000年西安全國傳染病、寄生蟲病、肝病會議擬定的慢性乙型肝炎診斷方案[3]。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《肝纖維化中西醫結合診療指南》[4]主要分為三型：肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛。各證型診斷標準如下：肝膽濕熱證，癥狀：口干苦或口臭，脅肋脹或痛，納呆、胃脘脹悶，倦怠乏力，皮膚鞏膜黃染，大便黏滯穢臭或干結；舌質紅、苔黃膩，脈弦數或弦滑數。肝郁脾虛證，癥狀：脅肋脹滿疼痛，胸悶善太息，精神抑郁或性情急躁，納食減少，脘腹痞悶，神疲乏力，面色萎黃，大便不實或溏瀉；舌質淡有齒痕，苔白，脈沉弦。肝腎陰虛證，癥狀：脅肋隱痛，遇勞加重，腰膝酸軟，口燥咽干，心中煩熱，頭暈目眩，失眠多夢，兩目干澀；舌質紅，苔薄白少津，脈弦細數。

1.2.3 實驗室檢查 HBV-DNA定量: 免疫熒光 PCR檢測, 由本院理化檢測科完成。對肝病嚴重程度的評估：生化指標包括血清天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶、凝血酶原時間和血清白蛋白；血細胞計數；通常ALT水平高于AST。但當疾病進展至肝硬化，此比例可逆轉。血清白蛋白濃度逐步降低和凝血酶原時間延長，還伴隨血小板計數下降，是肝硬化發展的典型表現。彩色超聲多普勒檢查及肝臟瞬時彈性檢測對患者肝臟的形態及肝實質回聲等進行常規檢查。

1.3 納入標準

家族性: 符合上述中西醫診斷標準；非家族性:符合2000年西安全國傳染病、寄生蟲病、肝病會議擬定的慢性乙型肝炎診斷方案, 且 HBV-DNA(+)。否認家族性CHB病史, 父母及直系兄弟姐妹經檢查乙肝指標陰性者。

1.4 排除標準

不符合上述西醫診斷和中醫辨證標準者；妊娠或準備妊娠的婦女或哺乳期婦女；合并心血管、肺、腎、及造血系統等嚴重原發性疾病、精神病患者；合并急性肝炎、重癥肝炎、瘀膽性肝炎、丙型肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎及肝硬化并發癥患者。

1.5 統計學方法

采用SPSS13.0軟件統計處理等級資料和非正態資料采用秩和檢驗, 正態分布資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者中醫辨證關系

家族聚集性 CHB與非家族聚集性CHB患者皆以濕熱中阻型為主,結果顯示,二者比較無統計學差異(P>0.05), 見表1。

表1 兩組患者中醫辨證關系 [n(%)]

2.2 HBV-DNA 載量與中醫辨證分型關系

根據HBV-DNA載量分為4組：目前對于病毒載量的高中低沒有嚴格的標準及參照文獻[5]。筆者根據臨床將病毒按兩個Log的級量差別分為<103、104-106、107-109、>109四個區,根據統計學要求,104-106拷貝/mL相對為低載量；107-109拷貝/mL為中等載量；109拷貝/mL以上相對為高載量。在家族聚集性CHB患者中, 病毒中、高載量者53例, 占75.7%。肝膽濕熱型處于中高載量, 乙肝病毒含量高低順序是肝膽濕熱型>肝郁脾虛型>肝腎陰虛型,提示病毒含量的濃度與濕熱輕重密切相關,濕熱越重者病毒含量越高。非家族聚集性CHB患者中, 病毒中、高載量者為71例,占72.5%,與家族聚集性CHB比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者HBV-DNA載量與中醫辨證分型關系

3 討論

慢性乙型肝炎的發病率和病死率與病毒持續復制及進展為肝硬化或肝細胞癌有關 。根據對慢性乙型肝炎患者的縱向研究表明，疾病在確診后 5年內發展為肝硬化的累積發生率為8%～20%。在失代償期肝硬化患者中，5年生存率約為14%～35%，而代償期肝硬化年生存率為80%～86%。慢性乙型肝炎演變為肝硬化后，HBV相關的肝細胞癌的年發病率較高，約為2%～5%。因此，肝硬化防治是眾多乙肝患者的心之所系，也關乎千千萬萬乙肝患者家庭的幸福。

祖國醫學對肝硬化的診斷與治療作出了卓越的貢獻，中醫認為乙型病毒性肝炎后肝硬化基本證候病機為正虛血瘀。但在肝纖維化病變的不同階段、不同患者，可表現為不同的證候類型，常見有肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛等主要證型。在辨證治療時應病證結合，基本治法與辨證論治結合靈活運用。

本實驗結果表明, 兩組患者中肝膽濕熱型均為主要證型, 癥狀、證型、某些肝功能指標、彩超等均與中醫證型有一定的相關性, 尤其是濕熱證型與肝硬化程度、病毒載量及其活動性有密切關系。家族聚集性患者病毒載量高,復制活躍, 肝臟組織病理改變明顯, 與非家族聚集性患者相比，治療難度更大?？梢哉J為肝膽濕熱是病毒復制活躍的結果,正氣虧虛是病毒活躍復制的病理基礎, 因此將扶正化瘀清利濕熱貫穿于整個治療過程，并通過觀察病毒含量及其活動性變化協助判斷慢乙肝合并肝硬化患者的病情轉變可最大程度上減輕患者痛苦，體現了中西醫結合在治療家族聚集性慢性乙型肝炎肝硬化患者的最大優勢。

[1] 孫貴金，武淑環，孫燕.病毒性肝炎肝硬化與原發性肝癌[M]河北：中原農民出版社，1996.

[2] 中華醫學會肝病學分會肝纖維化學組．肝纖維化診斷及療效評估共識[J]．中華肝臟病雜志,2002,10(5):327-328．

[3] 中國醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎診斷標準[J].中西醫結合肝病雜志,2011,21(2):121-122.

[4] 中國中西醫結合學會肝病專業委員會.肝纖維化中西醫結合診療指南[J].中西醫結合肝病雜志,2006,16(5)：52-53.

[5] 劉光偉,高月求,馬潤琳. 慢性乙型肝炎辨證分型與病毒載量及復制性關系的初步研究[J].上海中醫藥雜志, 2005,39(3):117-118.

(責任編輯：魏 曉)

2014-09-03

霍曉慶(1988-)，女，遼寧中醫藥大學碩士研究生，研究方向為中醫內科。

R657.3+1

A

1673-2197(2015)01-0063-02

10.11954/ytctyy.201501030