整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液治療重癥急性胰腺炎的療效觀察

包玉華 沈浩亮 王霆 沈雁波 黃中偉

·論著·

整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液治療重癥急性胰腺炎的療效觀察

包玉華 沈浩亮 王霆 沈雁波 黃中偉

目的觀察整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液治療重癥急性胰腺炎(SAP)的療效。方法將58例SAP患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為整蛋白組(29例)和要素組(29例)。兩組患者均按照常規(guī)SAP的治療方案治療，采用胃鏡輔助置入鼻腸管后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。整蛋白組腸內(nèi)營養(yǎng)采用整蛋白型制劑，要素組采用要素型制劑。觀察兩組患者胃腸道耐受性(VAS評分)、腹瀉發(fā)生率、感染發(fā)生率、28 d病死率及住院天數(shù)，檢測入院時(shí)和入院1周后的血前白蛋白、白蛋白、ALT、C反應(yīng)蛋白等水平。結(jié)果兩組患者VAS評分、腹瀉發(fā)生率、繼發(fā)感染率、28 d病死率及住院天數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；入院時(shí)和入院后1周的前白蛋白、白蛋白、ALT以及C反應(yīng)蛋白水平的差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。結(jié)論與要素配方腸內(nèi)營養(yǎng)液相比，整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液價(jià)格適中、配置方便，且具有良好的腸道耐受性，適合在SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)中使用。

胰腺炎，急性壞死性； 營養(yǎng)療法； 腸道營養(yǎng)； 配方； 療效比較研究

重癥急性胰腺炎(SAP)患者因存在全身炎癥反應(yīng)，體內(nèi)高代謝、高分解，同時(shí)又因治療所需往往禁食[1]，故常出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良[2-3]，需要早期給予營養(yǎng)支持，尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)支持。最新觀點(diǎn)認(rèn)為，SAP患者入院后24～48 h即可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)[4]。目前對于腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)配方選擇尚無定論。與要素制劑相比，整蛋白制劑價(jià)格便宜，使用方便[5]，因此，本研究對SAP患者的整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行前瞻性研究，了解整蛋白制劑對SAP的療效。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2012年1月至2014年1月江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診ICU和綜合ICU住院治療的SAP患者58例，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組制定的SAP診治標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病至入院時(shí)間超過24 h；發(fā)病至入院未到24 h但已進(jìn)食者；既往有急、慢性胰腺炎病史；無法置入鼻腸管；ERCP術(shù)后胰腺炎；妊娠；入院后1周內(nèi)轉(zhuǎn)院或死亡者；有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如惡性腫瘤、自身免疫性疾病等患者。本次臨床試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批備案，患者及家屬均簽署知情同意書。58例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為整蛋白組和要素組。整蛋白組給予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，共29例，其中男性22例，女性7例，年齡(40±19)歲，APACHEⅡ評分為(25.5±3.8)分；要素組給予要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，共29例，其中男性19例，女性10例，年齡(36±12)歲，APACHEⅡ評分為(23.8±4.4)分。兩組患者年齡、性別及APACHEⅡ評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性。

二、治療方法

所有患者入院后均采用非手術(shù)治療，包括常規(guī)綜合性治療，如禁飲、禁食，胃腸減壓，抑制胰液分泌，抑制胰酶活性，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，預(yù)防感染。必要時(shí)請外科會(huì)診予手術(shù)治療。入院后48～72 h內(nèi)根據(jù)病情變化，先后采用鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。鼻腸管放置方法：經(jīng)鼻插入螺旋鼻腸管，在胃鏡引導(dǎo)至十二指腸降段屈氏韌帶遠(yuǎn)端固定。整蛋白組每天24 h均勻滴入能全力(紐迪希亞制藥生產(chǎn)，能量密度4.184 kJ/ml)，要素組每天24 h均勻滴入維沃(諾華制藥生產(chǎn)，能量密度4.184 kJ/ml)，均逐日增加劑量和濃度，并根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)調(diào)整劑量和滴速，直至滿足能量105～146 kJ·kg-1·d-1。待患者腹部癥狀消失、胰周炎性滲出開始吸收時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)并逐漸開放飲食。

三、觀察指標(biāo)

記錄患者入院時(shí)和入院后1周的反映營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)ALT、C反應(yīng)蛋白(CRP)、前白蛋白(PA)和白蛋白(ALB)；記錄患者的預(yù)后指標(biāo)胃腸道耐受性、腹瀉發(fā)生率、住院天數(shù)、繼發(fā)感染率及28 d病死率。胃腸道耐受性采用視覺模擬量表(visual analog scale,VAS)評分，由患者給出分值(0～10分)。腸內(nèi)營養(yǎng)開始后患者大便性狀和次數(shù)發(fā)生改變且大便常規(guī)提示非感染性腹瀉即判斷為腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱，血、尿、糞培養(yǎng)陽性，或胸部影像學(xué)證據(jù)提示感染均認(rèn)為患者發(fā)生繼發(fā)感染。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者的營養(yǎng)狀態(tài)

兩組患者入院時(shí)和入院后血ALT、CRP、PA、ALB等營養(yǎng)指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05，表1)。

二、兩組患者的預(yù)后相關(guān)指標(biāo)

兩組患者腹瀉發(fā)生率、VAS評分、繼發(fā)感染率、28 d病死率及住院天數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05，表2)。

表1 整蛋白組和要素組患者入院時(shí)及入院1周后的營養(yǎng)指標(biāo)比較

表2 整蛋白組和要素組患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

討 論

SAP患者存在高分解、高代謝狀態(tài)，短期內(nèi)即可造成嚴(yán)重營養(yǎng)不良和蛋白儲(chǔ)備降低[6-7]。目前大量的臨床研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)能防治“腸-肺軸”引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征[6]、保護(hù)腸黏膜防止細(xì)菌易位[8]、提供符合生理的均衡營養(yǎng)[9-11]。現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以減少感染、減輕全身炎癥反應(yīng)以及器官功能衰竭等并發(fā)癥，降低SAP患者的病死率[12]。2013年中國急性胰腺炎診治指南要求對SAP患者應(yīng)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

SAP早期營養(yǎng)支持主要是通過鼻腸管輸入流質(zhì)營養(yǎng)液[13]。常用的腸內(nèi)營養(yǎng)液有整蛋白配方(polymeric formula)和要素配方(semi-elemental formula)兩類[14]。要素配方主要含有短肽類或氨基酸、水解蛋白等含氮物質(zhì)，不需要胰酶參與消化即可吸收，理論上可以減輕患者的腸道負(fù)擔(dān)，減少患者的不耐受性[15]。本研究結(jié)果顯示，整蛋白組腹瀉發(fā)生率、腸道耐受性與要素組相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Dietscher等[16]對入住ICU的重癥患者的觀察結(jié)果一致。此外，整蛋白組患者入院后1周的血PA和ALB水平與要素組相似，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在相同營養(yǎng)支持強(qiáng)度的情況下，與要素配方相比，整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液同樣有良好的腸道耐受性。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者的繼發(fā)感染率、28 d病死率、住院時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腸內(nèi)營養(yǎng)液的種類對預(yù)后無明顯影響。目前整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液的商業(yè)價(jià)格約為要素配方的1/2(同樣的熱量下)[17]，整蛋白配方為水劑，而要素配方為粉劑，故整蛋白配方配置容易，不易變質(zhì)，臨床使用更具便捷性。與要素配方腸內(nèi)營養(yǎng)液相比，整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液具有價(jià)格適中、配置方便的優(yōu)勢，且有良好的腸道耐受性，故適合在SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)中使用。

[1] Zhang SY, Liang ZY, Yu WQ, et al. Early enteral nutrition with polymeric feeds was associated with chylous ascites in patients with severe acute pancreatitis[J]. Pancreas, 2014,43(4):553-558.

[2] Bordeje Laguna L, Lorencio Cardenas C, Acosta Escribano J. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient: update. Consensus SEMICYUC-SENPE: severe acute pancreatitis[J]. Nutr Hosp, 2011,26 Suppl 2:32-36.

[3] 張軍港,趙剛,欽琦,等.免疫調(diào)控營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎的治療作用[J].中華消化外科雜志,2010,9(5):350-352.

[4] 沈敏躍, 陳軍. 中國腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類研究[J]. 中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版), 2010,4(2):144-146.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組, 《中華胰腺病雜志》編輯委員會(huì), 《中華消化雜志》編輯委員會(huì). 中國急性胰腺炎診治指南(2013,上海)[J]. 中華胰腺病雜志, 2013,13(2):73-78.

[6] Wereszczynska-Siemiatkowska U, Swidnicka-Siergiejko A, Siemiatkowski A, et al. Early enteral nutrition is superior to delayed enteral nutrition for the prevention of infected necrosis and mortality in acute pancreatitis[J]. Pancreas, 2013,42(4):640-646.

[7] 李勇,盧綺萍,劉升輝.谷氨酰胺強(qiáng)化營養(yǎng)支持治療重癥急性胰腺炎療效的Meta分析[J].中華消化外科雜志,2014,13(7):525-530.

[8] Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 2006,101(10):2379-2400.

[9] Cui LH, Wang XH, Peng LH, et al. The effects of early enteral nutrition with addition of probiotics on the prognosis of patients suffering from severe acute pancreatitis[J]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue, 2013,25(4):224-228.

[10] Ockenga J. Nutritional therapy in acute pancreatitis[J]. Med Klin Intensivmed Notfmed, 2013,108(5):401-407.

[11] Baron TH. Managing severe acute pancreatitis[J]. Cleve Clin J Med, 2013,80(6):354-359.

[12] Li JY, Yu T, Chen GC, et al. Enteral nutrition within 48 hours of admission improves clinical outcomes of acute pancreatitis by reducing complications: a meta-analysis[J]. PLoS One, 2013,8(6):e64926.

[13] Eckerwall GE, Tingstedt BB, Bergenzaun PE, et al. Immediate oral feeding in patients with mild acute pancreatitis is safe and may accelerate recovery-a randomized clinical study[J]. Clin Nutr, 2007,26(6):758-763.

[14] Hamaoui E, Lefkowitz R, Olender L, et al. Enteral nutrition in the early postoperative period: a new semi-elemental formula versus total parenteral nutrition[J]. J Parenter Enteral Nutr, 1990,14(5):501-507.

[15] Rasmussen HH, Irtun O, Olesen SS, et al. Nutrition in chronic pancreatitis[J]. World J Gastroenterol, 2013,19(42):7267-7275.

[16] Dietscher JE, Foulks CJ, Smith RW. Nutritional response of patients in an intensive care unit to an elemental formula vs a standard enteral formula[J]. J Am Diet Assoc, 1998,98(3):335-336.

[17] 朱維銘. 腸內(nèi)營養(yǎng)的規(guī)范化問題. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2013,20(4):193-195.

(本文編輯：呂芳萍)

Effect of enteral nutrition by a polymeric formula in patients with severe acute pancreatitis

BaoYuhua,ShenHaoliang,WangTing,ShenYanbo,HuangZhongwei.

DepartmentofEmergency,HospitalAffiliatedtoNantongUniversity,Nantong226001,China

HuangZhongwei,Email:hzw889@126.com

Objective To evaluate the effect of enteral nutrition by a polymeric formula in patients with severe acute pancreatitis (SAP). Methods Fifty-eight patients with SAP were randomly divided into polymeric group (29 cases) and semi-elemental group (29 cases), and the two groups of patients were treated in accordance with the conventional SAP management protocol, nasojejunal tube was endoscopically inserted for enteral nutrition. The polymeric group received enteral nutritional suspension (TPF), and the semi-elemental group received the same quantity of VIVONEX TEN. The gastrointestinal tolerance (VAS score), incidence of diarrhea, infection, 28-day mortality rate, and length of hospital stay was evaluated. Nutritional parameters were evaluated by pre-albumin, albumin, alanine aminotransferase, C reactive protein at the time of admission and one week later. Results The two groups of patients were comparable in terms of VAS score, incidence of diarrhea, infection, 28-day mortality rate, and length of hospital stay (P>0.05). And the levels of pre-albumin, albumin, alanine aminotransferase, C reactive protein after admission were not statistically significant (P>0.05). Conclusions Compared with the semi-element formula, the price of polymeric formula is cheap, configuration is convenint, enteral nutrition is well tolerated, and it is suitable for early enteral nutrition in SAP.

Pancreatitis, acute necrotizing; Nutrition therapy; Enteral nutrition; Formulated; Comparative effectiveness research

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.04.007

226001 南通，南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科(包玉華、王霆、沈雁波、黃中偉)，ICU(沈浩亮)

黃中偉，Email: hzw889@126.com

2014-10-08)