中藥濕敷聯(lián)合曲張靜脈抽剝術(shù)治療下肢靜脈曲張性潰瘍48例

李 葉 ，胡滿香 ，李浩杰 ，張 鶴 ，梁 紅 ，張 凱 ，牛麗霞

（1.河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051； 2.河北省晉州市婦幼保健院，河北 石家莊 052206）

下肢靜脈曲張性潰瘍多發(fā)于中老年人，是下肢靜脈曲張最嚴(yán)重的并發(fā)癥。下肢靜脈曲張?jiān)斐裳鏖L(zhǎng)期淤積，致局部靜脈壓升高，繼發(fā)血栓性淺靜脈炎、皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，形成局部皮膚潰瘍。淺表性靜脈曲張引發(fā)的下肢皮膚潰瘍約占全部靜脈曲張性潰瘍的80%［1］。西醫(yī)對(duì)潰瘍創(chuàng)面的治療以創(chuàng)面換藥、手術(shù)植皮為主，但治標(biāo)不治本，患者病情遷延不愈或創(chuàng)面愈合后易復(fù)發(fā)。靜脈曲張性潰瘍屬中醫(yī)“鐮瘡”“筋瘤”范疇，與氣血不暢、血脈瘀滯、濕邪阻絡(luò)有關(guān)［2］。筆者觀察了對(duì)下肢靜脈曲張性潰瘍?cè)谛写螅ㄐ。╇[靜脈高位結(jié)扎加靜脈抽剝并閉合術(shù)基礎(chǔ)上，聯(lián)合自擬行氣活血中藥藥劑濕敷治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取石家莊市中醫(yī)院中醫(yī)外科2012年1月至2014年6月收治的下肢靜脈曲張性潰瘍患者93例。入組標(biāo)準(zhǔn)：有明確的下肢淺靜脈曲張病史；深靜脈通暢試驗(yàn)顯示深靜脈通暢；潰瘍部位位于膝關(guān)節(jié)以下至踝關(guān)節(jié)以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：患肢深靜脈病變、交通支靜脈病變及血栓患者。入組患者中，男61例，女32例；年齡47～75 歲，平均（65.4±7.7）歲；下肢靜脈曲張病史 5～17 年，平均（8.9 ±3.4）年；潰瘍時(shí)間 4 ～17 個(gè)月，平均（8.9 ±2.4）個(gè)月；雙下肢潰瘍 47 例，單下肢潰瘍 46 例；潰瘍面積（3.2×2.4）cm2至（8.8×5.6）cm2。所有患者按擲硬幣方法分為觀察組48例和對(duì)照組45例。兩組患者的年齡、性別、靜脈曲張及潰瘍病史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［例（%）］

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前經(jīng)彩超檢查，用彩筆標(biāo)記定位大隱靜脈、曲張淺靜脈及異常穿通支靜脈。手術(shù)在硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，潰瘍面均行徹底外科清創(chuàng)，用3%雙氧水徹底沖洗創(chuàng)面，清除壞死或腐爛組織。徹底清創(chuàng)后行大（?。╇[靜脈高位結(jié)扎加靜脈抽剝并閉合術(shù)。手術(shù)使用法國(guó)Gamida公司生產(chǎn)的Stripp′In靜脈曲張剝脫器行病變靜脈大隱靜脈或小隱靜脈主干點(diǎn)式抽剝，對(duì)與潰瘍相連有倒流病變的曲張靜脈進(jìn)行結(jié)扎，對(duì)細(xì)小的輕度曲張的靜脈采用電刀系統(tǒng)行電凝閉合，術(shù)畢，皮下及皮內(nèi)縫合。此外，對(duì)肉芽新鮮的較大潰瘍予點(diǎn)狀植皮處理。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，常規(guī)應(yīng)用抗生素及低分子肝素3～5 d，潰瘍部位每日常規(guī)外科換藥，直至潰瘍面愈合。出院后口服抗生素2周，2周后解除彈力繃帶，改穿醫(yī)用彈力襪3～5個(gè)月。觀察組在上述基礎(chǔ)上，術(shù)后換用醫(yī)院藥劑室自擬中藥方劑濕敷，組方為黃芪30 g，川芎、紅花各20 g，苦參、黃柏、黃芩、黃連、紫草各15 g，蒲公英、金銀花各10 g，煎汁后取無菌紗布浸藥液后濕敷1 h，每日1次，直至潰瘍面愈合。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］

記錄兩組術(shù)后潰瘍面愈合時(shí)間，術(shù)后10 d判定癥狀與體征評(píng)分及潰瘍愈合效果。癥狀與體征評(píng)分包括潰瘍面肉芽生長(zhǎng)、疼痛、滲出、出血、水腫 5個(gè)維度［4］，每個(gè)維度分優(yōu)、良、一般、差4個(gè)等級(jí)，分別賦分0，1，2，3分，得分越高，癥狀與體征越嚴(yán)重。治愈：潰瘍愈合，周圍血運(yùn)改善，皮色轉(zhuǎn)淡；顯效：潰瘍面積縮小大于60%；好轉(zhuǎn)：潰瘍面積縮小大于30%；無效：潰瘍面積縮小小于30%。總有效＝治愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，定量數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)均符合正態(tài)分組，組間比較采用兩樣本 t檢驗(yàn)；定性數(shù)據(jù)比較采用 χ2檢驗(yàn)，單項(xiàng)有序列聯(lián)表數(shù)據(jù)比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。伴隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組潰瘍創(chuàng)面全部愈合，觀察組術(shù)后潰瘍面平均愈合時(shí)間為（20.3 ± 5.1）d，明顯 少 于 對(duì) 照 組 的 （27.1 ±7.8）d，差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 （t＝5.006，P＜ 0.01）。

表2 兩組患者術(shù)后10 d潰瘍創(chuàng)面癥狀和體征評(píng)分比較（ ± s，分）

表2 兩組患者術(shù)后10 d潰瘍創(chuàng)面癥狀和體征評(píng)分比較（ ± s，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值肉芽生長(zhǎng)1.2 ± 0.5 1.6 ± 0.7 3.186 0.002疼痛1.6 ± 0.4 1.8 ± 0.8 1.539 0.127滲出1.2 ± 0.4 1.7 ± 0.7 4.263 0.001出血0.8 ± 0.4 1.1 ± 0.5 3.204 0.002水腫1.1 ± 0.4 1.4 ± 0.6 2.854 0.005合計(jì)6.0 ± 1.5 7.4 ± 2.2 3.605 0.001

表3 兩組患者術(shù)后10 d潰瘍面愈合情況比較［例（%）］

3 討論

下肢靜脈曲張性潰瘍又稱靜脈淤滯性潰瘍，多由靜脈曲張引發(fā)下肢靜脈高壓，致局部血液循環(huán)障礙而引起局部組織缺血、缺氧，造成營(yíng)養(yǎng)障礙。下肢靜脈高壓引發(fā)血管通透性改變，局部可發(fā)生破潰，血漿及蛋白和紅細(xì)胞漏出，妨礙毛細(xì)血管與組織間隙的正常物質(zhì)交換，降低血液纖溶活性，并容易繼發(fā)感染；破潰處感染皮膚消耗大量生長(zhǎng)因子病抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，可造成潰瘍創(chuàng)面經(jīng)久不愈。因此，靜脈血流異常引發(fā)的靜脈高壓是發(fā)病的主要原因，手術(shù)處理病變血管是糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂和解除靜脈高壓的根本治療手段［5］。同時(shí)，對(duì)潰瘍創(chuàng)面而言，除局部保守治療外，手術(shù)處理病變血管也是促進(jìn)潰瘍面愈合的病因治療手段［6］。對(duì)于由大（?。╇[靜脈等淺表性靜脈曲張引發(fā)的下肢潰瘍，高位靜脈結(jié)扎并點(diǎn)式抽剝術(shù)具有主干抽剝完整、曲張的小靜脈閉合充分、出血少等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)［7］，且術(shù)后感染率低，深受外科醫(yī)生的青睞。

下肢靜脈曲張性潰瘍屬中醫(yī)“鐮瘡”“老爛腿”“筋瘤”范疇，病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)不暢，氣血瘀滯，濕邪下注，久則化痰、痰阻脈絡(luò)所致，為本虛標(biāo)實(shí)之證［8］。輕則脈道擴(kuò)充，肢體沉重，重則皮膚破潰、筋敗肉腐、病情纏綿［2］。針對(duì)上述病機(jī)，石家莊市中醫(yī)院藥劑室自擬益氣行血祛瘀中藥方劑，含黃芪、苦參、黃柏、黃芩、紫草等10味中藥。方中重用黃芪，補(bǔ)氣固表，扶正去邪，生肌祛腐，用作君藥；川芎、紅花破血祛瘀，活血通絡(luò)，祛瘀止痛，紫草涼血潤(rùn)膚、生肌斂瘡，苦參清熱利濕、祛瘀解毒，黃柏、黃芩、黃連（中醫(yī)稱為“三黃”）清熱燥濕、托毒消癰，上述7味中藥為臣藥，助君藥益氣活血、化痰祛瘀；金銀花、蒲公英疏表解熱、清熱解毒，用作佐使藥，助君臣藥共奏益氣活血、清熱燥濕、祛瘀通絡(luò)之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，上述藥物中的有效成分尚具有擴(kuò)張血管、抗菌、抗炎、利尿、降低血液黏稠性、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、提高免疫力等功效。對(duì)潰瘍面局部營(yíng)造濕潤(rùn)的環(huán)境，有利于毛細(xì)血管與成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，可促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面盡早愈合［9］。筆者取上述中藥組方煎汁后采用無菌紗布局部濕敷，術(shù)后10 d，觀察組潰瘍創(chuàng)面癥狀體征評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，臨床總有效率高于對(duì)照組，術(shù)后潰瘍面平均愈合時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，說明采用中藥濕敷的方法有助于改善創(chuàng)面愈合。分析其原因，一是濕性敷料與創(chuàng)面緊密貼合，有效藥物組分直接透入創(chuàng)面發(fā)揮上述功效，二是濕敷營(yíng)造了創(chuàng)面局部濕潤(rùn)、低氧、微酸的微環(huán)境，有利于生長(zhǎng)因子和成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)，促進(jìn)潰瘍愈合［10］。

綜上所述，行氣活血中藥濕敷治療潰瘍創(chuàng)面具有活血祛瘀、抗炎消腫、去腐生肌的功效，大（小）隱靜脈高位結(jié)扎加靜脈抽剝并閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張性潰瘍基礎(chǔ)上聯(lián)合采用中藥濕敷，能明顯減輕潰瘍面癥狀，縮短潰瘍愈合時(shí)間，增進(jìn)臨床療效。

參考文獻(xiàn)：

［1］靳汝輝，王小平，王 群.下肢靜脈性潰瘍中西醫(yī)治療進(jìn)展［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17（6）：649-651.

［2］菅書明.對(duì)我院48例靜脈曲張并發(fā)小腿潰瘍中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床分析［J］.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2011，3（4）：127.

［3］蘇汝學(xué).中西醫(yī)結(jié)合治療大隱靜脈曲張合并小腿潰瘍32例［J］.河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2010，25（3）：25.

［4］李 軍，張莉莉，張鳳新.重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子促進(jìn)慢性潰瘍性創(chuàng)面愈合的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（31）：49-52.

［5］周 波，莊建華.中西醫(yī)結(jié)合治療下肢靜脈性潰瘍73例臨床觀察 ［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，33（3）：382-383.

［6］張 宇，王小平，粟文娟，等.清營(yíng)方中藥熏洗結(jié)合瘡面纏縛治療臁瘡療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（1）：6-8.

［7］傅翼東，朱家平，趙 華.高位結(jié)扎加點(diǎn)式抽剝并閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（27）：16-17.

［8］張密香，尚榮安，樊曉靜.兩種方法治療下肢靜脈曲張伴潰瘍48例療效觀察［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，31（2）：16-17.

［9］郭淑蕓，吳愛須，楊彩云.濕性愈合敷料治療下肢靜脈性潰瘍的療效分析［J］.河北中醫(yī)，2010，32（12）：1 796-1 797.

［10］曹燁民.下肢靜脈性皮膚潰瘍的中西醫(yī)外治方法［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2008，14（6）：526-527.