冠心病再血管化治療后發生抑郁的危險因素分析

解存 ，叢洪良 ，李曦銘 ，張茹艷

目前再血管化治療是改善冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊咝募∪毖途徑庑慕g痛的有效方法，包括經皮冠狀動脈介入術(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(CABG)2種方式，但其作為高額、有創的治療方法，常常會導致患者心理應激反應，誘發患者心境的改變。有研究顯示，接受再血管化治療的患者抑郁的發生率為18%~60%[1]，因此，再血管化治療后抑郁的發生受到越來越多的關注。已有較多研究證實抑郁是冠心病發生、發展的獨立危險因素[2-3]，且抑郁對冠心病患者的預后具有不利影響[4]，但從臨床角度分析冠心病患者再血管化治療后抑郁的危險因素的相關研究尚不多見。本研究旨在比較接受PCI或

CABG手術后的冠心病患者抑郁的發生情況，并探討術后發生抑郁的獨立危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續入選2012年4月—2013年2月就診于天津市胸科醫院經冠狀動脈造影確診為冠心病的患者493例，其中男321例，女172例，年齡20~82歲，平均（59.81±8.02）歲，均符合中國2012年經皮冠狀動脈介入治療指南[5]和2011年美國心臟病學會基金會/美國心臟協會(ACCF/AHA)冠狀動脈旁路移植術指南[6]，擬在天津市胸科醫院實施第一次再血管化治療，其中行CABG術258例（CABG組），行PCI術235例（PCI組）。排除標準：（1）既往有除抑郁外的精神病史或嚴重的認知功能障礙。（2）術前、術后重要資料缺失者。（3）近期有急性感染、惡性腫瘤及嚴重肝腎功能不全者。（4）手術前3個月內出現自身或家庭重大事件對患者情緒造成嚴重影響者。（5）甲狀腺功能異常者。（6）入院期間再發心肌梗死、心源性休克、惡性心律失常危及生命者。本研究獲天津市胸科醫院倫理委員會批準，并獲患者或家屬知情同意。

1.2 分組 于再血管化治療術前1 d和術后7 d使用抑郁自評量表（SDS）評價患者抑郁狀態，得分≤52分為正常；53~62分為輕度抑郁；63~72分為中度抑郁；≥73分為重度抑郁，要求患者在10 min內完成。根據術后SDS評定結果將2組再分別分為抑郁組和非抑郁組，CABG組中抑郁組90例、非抑郁組168例，PCI組中抑郁組54例、非抑郁組181例。

1.3 手術方法 CABG組患者采用常規氣管吸入靜脈復合麻醉，胸骨正中開胸，在常溫體外循環停跳下或非體外循環心臟跳動下手術，取左側乳內動脈和（或）大隱靜脈和（或）左側橈動脈作為移植血管。手術后保留氣管插管送返重癥加強護理病房（ICU），拔出氣管插管后轉入普通病房。PCI組患者的術式根據冠狀動脈造影病情決定[7]，根據血管病變部位及血栓負荷決定是否短期應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班注射液）。

1.4 測量指標

1.4.1 共同指標 入院時記錄2組患者年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史，計算體質指數（BMI）=體質量(kg)/身高2（m2），并記錄本次住院時間。

1.4.2 CABG組 詢問飲酒史、高脂血癥病史、既往抑郁史、術前抑郁(入院前無“抑郁”診斷，術前SDS評分＞52分)，并記錄麻醉時間、搭橋支數、氣管插管時間、ICU停留時間以及術后認知功能障礙（POCD）發生率。

1.4.3 PCI組 詢問既往心肌梗死病史、腦梗死病史、吸煙史。于術前應用多普勒超聲心動圖(Philips HD 6)記錄左心室舒張末期容積(LV)、左心室射血分數(LVEF)、肺動脈壓力(PASP)；采用Sysmex XE-2100型全自動血細胞分析儀和AU5800全自動生化分析儀測定白細胞計數(WBC)、血小板計數(Plt)、血紅蛋白(Hgb)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、白蛋白(Alb)、總蛋白(TP)、尿酸(UA)。記錄介入治療時間和支架植入數目。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件包對數據進行統計處理。計量資料以均數±標準差（x ±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以例(%)表示，組間比較行χ2檢驗。影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CABG組

2.1.1 2組一般臨床資料比較 抑郁組年齡、女性比例、飲酒史、既往抑郁史、術前抑郁、麻醉時間、ICU停留時間和POCD發生率均高于非抑郁組（均P<0.05），其余指標與非抑郁組差異均無統計學意義，見表1。

Tab.1 Comparison of the baseline datum of patients between nondepression group and depression group表1 CABG組抑郁與非抑郁患者基線資料的比較

2.1.2 CABG術后發生抑郁的危險因素分析 以術后是否發生抑郁（是=1，否=0）為因變量，以年齡、麻醉時間、ICU停留時間、性別（女性=1，男性=0）、飲酒史、既往抑郁史、術前抑郁、發生POCD（以上4項均賦值有=1，無=0）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，女性和術前抑郁是CABG患者術后發生抑郁的獨立危險因素，見表2。

Tab.2 The multi variable Logistic regression analysis of postoperative depression among patients undergoing CABG therapy表2 CABG組患者術后抑郁的多因素Logistic回歸分析

2.2 PCI組

2.2.1 2組一般臨床資料分析 抑郁組女性比例、高血壓病史、糖尿病病史、既往心肌梗死病史、介入治療時間和支架植入數目均高于非抑郁組(均P＜0.05)，其余指標與非抑郁組差異均無統計學意義，見表3。

2.2.2 PCI術后發生抑郁的危險因素分析 以PCI術后是否發生抑郁（是=1，否=0）為因變量，以性別(女性=1，男性=0)、支架置入數目、介入治療時間、高血壓病病史、糖尿病病史、既往心肌梗死病史(以上3項均賦值是=1，否=0)作為自變量，進行多因素Logis?tic回歸分析。結果顯示，女性、既往心肌梗死病史和介入治療時間長是PCI患者術后發生抑郁的獨立危險因素，見表4。

Tab.4 The multi variable Logistic regression analysis of postoperative depression among patients undergoing PCI therapy表4 PCI組患者術后抑郁的多因素Logistic回歸分析

2.3 CABG組和PCI組患者術后抑郁發生情況的比較 CABG組術后抑郁的發生率高于PCI組，其中輕度抑郁的發生率高于PCI組(均P＜0.05)，中、重度抑郁的發生率與PCI組差異無統計學意義，見表5。

Tab.5 Comparison of postoperative depression between CABG group and PCI group表5 CABG組與PCI組術后抑郁發生情況的比較例(%)

3 討論

再血管化治療作為冠心病治療的重要手段，可以增加心肌的血流灌注，挽救缺血心肌，改善心功能。CABG術是在全身麻醉、輔助呼吸、開胸的情況下完成的大創傷術式，而PCI術具有創傷小、局部麻醉、痛苦小、住院時間短、身體功能恢復快的特點。但二者作為再血管化的有創性治療方法，因手術風險、術后再狹窄可能、高昂的手術費及術后長期服藥治療的要求等方面，對患者具有應激性心理障礙的影響[8]。本研究結果顯示，CABG、PCI術后患者抑郁的發生率分別為34.88%、22.98%，CABG組高于PCI組。

Tab.3 Comparison of the baseline datum of patients thougth PCI therapy between depression group and nondepression group表3 PCI組抑郁與非抑郁患者基線資料的比較

Li等[9]對345例行CABG和308例行PCI術的患者進行SDS測評，結果顯示抑郁組患者不良心血管事件的發生率明顯高于對照組。本研究中CABG組抑郁患者既往抑郁史、術前抑郁、麻醉時間、ICU停留時間和POCD發生率均高于非抑郁患者，術前抑郁是CABG患者術后發生抑郁的獨立危險因素，提示應對冠心病患者行再血管化治療前先進行抑郁篩查，對抑郁評分高的患者通過專業的心理干預，減少CABG術后患者抑郁的發生率。本研究中PCI組抑郁患者高血壓病史、糖尿病病史、既往心肌梗死病史、介入治療時間和支架植入數目均高于非抑郁者，既往心肌梗死病史和介入治療時間長是PCI患者術后發生抑郁的獨立危險因素。有研究表明冠心病患者再血管化治療后發生抑郁可能與其體內免疫系統和炎癥因子的激活有關，其血清炎性標志物水平如白細胞介素（IL）-6、IL-1及腫瘤壞死因子(TNF)-α水平均明顯升高[10]。

Habib等[11]研究發現女性是CABG術后發生認知障礙的預測因子。Vaccarino等[12]也證實性別不同，冠心病再血管化治療術后抑郁的發生率不同。本研究結果顯示，女性不僅是CABG術后發生抑郁的獨立危險因素，而且也是PCI術后發生抑郁的獨立危險因素。推測原因可能是女性具有心理社會壓力大但宣泄途徑少、社會家庭地位低、對待應激事件時行為學表現和認知反應差的特點，而再血管化治療可能對其心理生理過程產生影響，導致心境改變，誘發抑郁。此外，性激素也可能是重要機制之一。

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