老年慢性持續性疼痛的管理

周江華，鄒 川，董碧蓉

(1.成都醫學院，四川 成都 610081；2.四川大學華西醫院，四川 成都 610041)

老年慢性持續性疼痛的管理

周江華1，鄒 川1，董碧蓉2

(1.成都醫學院，四川 成都 610081；2.四川大學華西醫院，四川 成都 610041)

持續性疼痛在老年人中常見，影響其日常生活功能及心理狀況。需要對老年持續性疼痛進行有效的管理，其中包括疼痛評估和治療。應合理地使用非甾體藥物和阿片類藥物，重視非藥物治療，幫助緩解疼痛，提高老年人的生活質量。

老年；持續性疼痛；慢性疼痛；管理

慢性疼痛是21世紀全球的主要健康問題，作為一種令人非常痛苦的疾病，它影響了全球約1/5的成年人。世界衛生組織于2000年明確提出“慢性疼痛是一類疾病”。世界疼痛大會將疼痛確認為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓4 大生命體征之后的“第5大生命指征”。隨著人口老齡化,疼痛發病率明顯升高，國外研究顯示,50%的65歲以上的社區老人經歷疼痛，而護理院老人疼痛發病率高達80%[1]。最常見是骨關節及背部疼痛，尤其下腰部和頸肩部疼痛(65%)、骨骼肌疼痛(40%)、周圍神經疼痛(尤其是糖尿病、帶狀皰疹后神經痛，約為35%)及慢性關節痛(15%～25%)[2]。持續性疼痛往往引發失眠，給老年人帶來心理壓力(焦慮和抑郁)，導致日常功能受損甚至殘疾。近80%的慢性疼痛患者自訴生活質量受到嚴重影響，且2/3的患者訴疼痛已經影響到與他人的關系[3]。因此，對老年人持續性疼痛進行有效的管理尤為重要。

1 定 義

慢性疼痛為持續時間超過正常組織愈合時間(一般為3個月)的疼痛。持續性疼痛是指一種長期的疼痛感覺，在老年人中很常見。持續性和慢性兩個術語在醫學文獻中常可以互換使用。遺憾的是，人們常認為老年患者的慢性疼痛是消極精神狀態的標志性表現，與長期心理問題、疾病治療效果不佳、詐病、藥物依賴行為有關。持續性疼痛這一術語可以使醫師和患者形成積極治療的態度，因為很多有效的治療手段可以減輕疼痛。

2 老年人疼痛的評估

疼痛的準確評估是疼痛管理的關鍵一步。老年人的痛覺和認知功能下降，不合理的疼痛觀念(認為疼痛是老化過程中的正常部分)，患者和家屬對疼痛的曲解，語言和文化問題都是進行有效評估的障礙。同時，部分醫生也認為疼痛是衰老的一部分，從而導致對疼痛診斷不充分，缺乏專業的培訓。此外，老年患者合并多種疾病及各種伴隨癥狀，導致臨床醫生很少有時間關注患者的疼痛。所以，當老年人第一次就診時，應該直接詢問老年人疼痛情況，但是考慮到許多老人對疼痛存在誤解，應該進一步詢問是否存在不適或燒灼的感覺。

2.1 疼痛評估工具 疼痛評估工具包括單維疼痛評估工具、多維疼痛評估工具、認知功能障礙老人疼痛評估工具。單維評估工具如視覺模擬量表、面部表情、數字評價量表、詞語描述量表(verbal descriptor scale，VDS)，已被證明在老年人使用中有效，甚至是輕度、中度認知功能障礙老人疼痛的有效評估工具[4]。疼痛的多維評估工具如簡易疼痛量表(the brief pain inventory)、老年疼痛測量(geriatric pain measure)和McGill疼痛問卷(McGill Pain Questionnair,MPQ)，則對疼痛進行多方面的評估，包括疼痛程度、部位、功能影響、活動能力、情緒及社會參與。

圖1 數字評分法 (numeric rating scale，NRS)

圖2 Wong-Banker面部表情評分法

2.2 認知功能障礙老年人疼痛評估 早期癡呆的患者認知功能與正常人一樣，幾乎能完全表達當前存在的疼痛，但對既往疼痛不能正確描述，常需要其他家庭成員或護理人員了解其既往疼痛病史。隨著癡呆的進展，患者的理解、解釋和表達傷害性刺激引起的感覺能力下降。癡呆老人疼痛6大行為指征：(1)面部表情。皺眉、前額起皺紋、面部歪扭、快速眨眼。(2)用詞語表達/發聲。呻吟、嗚咽、大聲叫喚、呼吸音粗、尋求幫助。(3)身體活動。體位緊張、活動受限、坐立不安。(4)人際互動改變。攻擊性行為、拒絕照護、社交減少、辱罵。(5)活動類型或常規改變。拒絕食物、食欲改變、休息或睡眠增加、常規活動突然中止。(6)精神狀態改變。哭泣或流淚、意識模糊加重、易怒或痛苦。

3 疼痛的藥物治療

藥物治療是持續性疼痛的主要治療方式。世界衛生組織(WHO)推薦在癌性疼痛中使用三階梯原則，包括非阿片類藥物、弱阿片類藥物及強阿片類藥物[5]。但隨著增齡，老年人身體水分減少，脂肪增加，從而影響藥物分布、血漿藥物質量分數和藥物清除能力。同時，藥代動力學和藥效動力學也發生與年齡相關的改變，加上老年人常多病共存、多藥應用，使得對于老年持續性疼痛的藥物選擇應格外慎重。以下介紹幾種鎮痛藥物療效和安全性。

3.1 對乙酰氨基酚 對乙酰氨基酚是最常用的治療老年人輕中度持續性疼痛的處方類鎮痛藥物，其價格便宜，安全性高。美國老年協會推薦對乙酰氨基酚作為一線鎮痛藥，能有效緩解肌肉骨骼疼痛，包括骨關節炎和下腰部疼痛[4]。一項Meta分析研究顯示，與安慰劑比較，每天服用對乙酰氨基酚4 g能有效緩解疼痛[6]。美國FDA推薦對乙酰氨基酚的最大劑量是4 g/d[7]。但該大劑量使用易出現肝毒性，在美國，對乙酰氨基酚毒性作用是造成肝臟衰竭的首要原因。如果避免每日使用最大劑量，可減少肝衰竭或肝功能障礙的發生[8]。有研究發現，營養不良、慢性酗酒、肝病患者易出現急性肝衰竭。因此，推薦在上述患者中使用的最大劑量為2 g/d[1]。

3.2 非甾體類抗炎藥物 非甾體類抗炎藥物(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)是最常用的鎮痛藥物之一，尤其NSAIDs中的非處方藥物。一項Meta分析顯示，口服NSAIDs對緩解疼痛有效[9]。對于慢性炎癥(如類風濕性關節炎)引起的疼痛，NSAIDs效果優于對乙酰氨基酚，且能短期緩解骨關節炎和下腰部疼痛[6]。盡管普遍認為口服NSAIDs治療疼痛效果優于對乙酰氨基酚，但NSAIDs副作用明顯，可增加老年患者心血管、胃腸道和腎臟毒性和提高住院率[4]。環氧化酶-2(COX-2)選擇性抑制劑(如塞來西布)或非選擇性NSAIDs常增加心肌梗死、中風和死亡風險。盡管有指南推薦部分患者可口服NSAIDs作為一線用藥，但美國老年協會提示應盡可能避免在慢性持續性疼痛的老年人使用口服NSAIDs[10]。有時對某些關節的疼痛，也可以局部使用NSAIDs[11]。因此，管理老年人持續性疼痛需個體化，考慮合并癥、共用藥物及相關危險因素[11]。此外，使用過程中應遵循劑量最小化、時間最短及定期監測的原則。

3.3 阿片類藥物 在某些患者中，阿片類藥物是管理持續性疼痛聯合策略中必不可少的成分[12]。不同于對乙酰氨基酚和NSAIDs，阿片類藥物不表現出天花板作用，可通過劑量逐漸增加，達到良好的鎮痛效果。美國疼痛協會、美國疼痛醫學協會、美國老年協會和英國老年協會均推薦對中重度持續性疼痛、軀體功能明顯障礙或其他治療無效的患者使用阿片類藥物管理[13-14,11]。雖然已證實多種阿片類藥物對治療骨關節炎、背部持續性疼痛和糖尿病周圍神經病變、帶狀皰疹后遺神經痛(post-herpetic neuralgia，PHN)有效，但是，阿片類藥物管理持續性非癌性疼痛的長期療效尚缺乏證據[15]。2014年一項系統評價顯示，使用阿片類藥物治療慢性疼痛未見長期益處，甚至增加了藥量劑量依賴風險[16]。Solomon等[17]發現，阿片類藥物能夠增加患者骨折、需住院的不良事件風險。另外，阿片類藥物使用過程中，須注意患者肝、腎功能及不良反應。弱阿片類藥物如曲馬多，盡管呼吸抑制和胃腸功能影響小，但可降低癲癇閾值造成意識模糊[18]。強阿片類藥物中，羥考酮明顯增加便秘風險；丁丙諾啡易導致頭暈、惡心；嗎啡增加腎臟損害；二氫嗎啡酮、美沙酮易導致肝損害，且美沙酮半衰期長，劑量難以滴定。盡管如此，許多副作用在臨床中可得到較好的控制和干預。短期副作用如鎮靜、惡心和嘔吐在開始和增加劑量時更為嚴重，2～3 d后得到緩解[19]。便秘可通過多飲水、鍛煉、攝入膳食纖維聯合瀉藥來減輕。一項25 000人的研究顯示，無藥物依賴史的患者長期使用阿片類藥物，僅7例出現醫源性藥物成癮[19]。因此，持續性非癌性疼痛的老年人阿片類藥物治療需比較阿片類藥物和其他治療療效和潛在風險，權衡疼痛的危害與阿片類藥治療的副作用[4]。

3.4 輔助藥物 對神經痛的老人，可使用輔助藥物管理疼痛。抗抑郁藥和抗痙攣藥物是常用的神經性疼痛輔助劑。傳統的三環類抗抑郁藥是第一種用來管理糖尿病神經病變和帶狀皰疹后遺神經痛的輔助藥物，但會增加老人尿潴留、體位性低血壓、鎮靜(增加跌倒風險)、青光眼和心律失常的風險，故慎用或禁用于老年人。目前，最新治療抑郁的藥物是選擇性5-羥色氨再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)和5-羥色氨和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SNRI)[4]。其中，度洛西汀是選擇性5-羥色氨和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，能夠有效治療糖尿病后遺神經性疼痛，且安全性較三環類抗抑郁藥好。但對SNRI緩解疼痛的證據尚存爭議[20]。抗痙攣藥物(普瑞巴林和加巴噴丁)已證實能有效治療老年人神經痛，但易出現鎮靜、譫妄和周圍水腫、腎功能損害等副作用[21]。在帶狀皰疹后遺神經痛的治療中，盡管每日3次的200 mg加巴噴丁起始劑量的療效和副作用與更低劑量相似，但在開始使用普瑞巴林和加巴噴丁時仍需要進行劑量滴定。

4 非藥物治療和持續性疼痛的自我管理

許多非藥物管理方法被應用于老年持續性疼痛的管理。常用方法是鍛煉，冷、熱刺激，營養補充。美國老年協會推薦臨床人員通過運動、認知行為治療(cognitive behaviour therapy，CBT)和宣教方式對老年人進行疼痛的管理，且推薦一些補充和替代療法，例如按摩、經皮電神經刺激或針灸，短期治療突破性疼痛[22]。疼痛往往導致活動減少，隨后生理功能下降，使疼痛更加惡化。通過適度鍛煉，老年人可以改善生理功能，減緩疼痛惡化，提高關節靈活度。但是具體如何運動應個體化，一些嚴重疼痛或明顯失能的老人需進行監督[22]。認知行為治療(cognitive-behavior therapy，CBT)被推薦用來管理老年持續性疼痛，能加強自我管理，提升積極健康的行為和改善疼痛的信念。

自我管理是一種以患者為中心、提高老年人獨立性和有效控制疼痛的方法，包括放松、處理策略、鍛煉、適量活動、疼痛影響的健康教育。美國老年協會鼓勵老年人填寫自我幫助信息，參與到提高疼痛治療意識和疼痛管理技巧的教育中，例如設立目標[22]。然而，老年人自我管理存在困難，如與合并癥處理的矛盾、時間、花費、患者對自我管理能力上缺乏自信以及他人無動于衷態度均有關。因此，盡可能地發現和克服這些困難非常重要。應該鼓勵老年人在可用的方式間選擇滿足他們需要的個體化策略。

5 小 結

老年人持續性疼痛的管理需要考慮合并癥、認知功能、軀體功能、治療目標以及社會和家庭的支持等因素。當前臨床上NSAIDs廣泛用于治療持續性疼痛，但存在著嚴重損害老年人臟器的風險。對阿片類藥物成癮及其副作用的擔憂，是導致阿片類藥物治療不足的另一特征。當前指南推薦盡可能避免使用口服非甾體類藥物。WHO推薦弱阿片類藥物治療中重度疼痛，但因其明顯的副作用，英國老年醫學會推薦使用低劑量強阿片類藥物。雖然如此，目前針對老年人持續疼痛的高質量研究有限，阿片類藥物長期療效的證據仍不充分，以及老年生理功能下降和消極的心理狀態，為老年人持續疼痛管理帶來挑戰。

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董碧蓉，birongdong@163.com

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http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150918.1750.032.html

2015-01-21)