食管癌術后兩種胸腔閉式引流量下不同拔管時機的臨床效果比較

高云飛吳振華孫偉

食管癌術后兩種胸腔閉式引流量下不同拔管時機的臨床效果比較

高云飛①吳振華①孫偉①

目的：通過觀察在食管癌術后不同胸腔引流量條件下拔除胸腔閉式引流管對患者的影響，探索適用于盡早拔管的引流量。方法：將食管癌術后留置胸腔閉式引流管的患者隨機分組，按照納入和排除標準將其分為兩組，對照組55例：引流量<100 mL拔管；試驗組52例：引流量100～200 mL拔管。記錄兩組術后住院天數、胸腔引流管帶管天數、疼痛評分、并發癥（氣胸、肺不張、胸腔積液、管口延遲愈合、管口滲液）后進行對比分析。結果：試驗組患者的術后住院天數、胸腔引流管帶管天數均明顯短于對照組，疼痛評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：食管癌患者開胸術后胸腔閉式引流，早期拔管安全且更有利于患者恢復。

食管癌；引流術；拔管指征；并發癥

胸腔閉式引流管的管理對于食管癌手術后患者的康復至關重要，胸腔引流管置管時間與拔管時機對患者術后的恢復有著直接影響，胸管會增加患者的疼痛感，不利于患者下床活動，會在一定程度上影響患者的術后恢復[1]。但是目前尚無開胸手術術后閉式胸腔引流拔管的統一標準，相關的循證學依據也較少，主要根據個人經驗或喜好[2]，因此本文中筆者主要探討在食管癌術后患者不同胸腔引流量下拔除胸腔閉式引流管的影響，通過觀察這兩種條件下患者的臨床表現，探索更有利于患者的拔管條件，現報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年8月-2014年12月本院胸外科收治的118例食管癌患者，按照納入標準將其隨機分為對照組和試驗組，每組59例。按照排除標準對照組排除4例，試驗組排除7例。對照組55例：引流量<100 mL拔管；試驗組52例：引流量100～200 mL拔管。所有受試患者術前均簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡、病變部位、吻合部位、臨床分期等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，具體內容見表1。臨床分期參照2009年UICC食管癌分期標準。

表1 兩組一般資料比較

續表1

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 （1）術前無合并糖尿病、結核、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺部感染；（2）所有患者術前均完善檢查明確診斷，凝血功能、心肺功能、肝腎功能良好，未行放化療，滿足食管癌根治術條件；（3）術前血漿總蛋白質>60 g/L，白蛋白>30 g/L，血紅蛋白>110 g/L。

1.2.2 排除標準 （1）術中胸腔粘連行胸膜粘連松解術或腫瘤侵犯肺葉行肺葉部分切除需行胸腔閉式上方引流或對側胸膜破裂；（2）胸引量不符合所在組要求者；（3）胸水渾濁、乳糜胸或胸腔感染、活動性出血可能；（4）導管堵塞；（5）術后發生胸內吻合口瘺。

1.3 拔管指征 （1）肺聽診術側呼吸音清；（2）胸片顯示肺復張良好，無積氣積液；（3）胸水無顯著混濁，引流管無漏氣；（4）胸水引流量達標。

1.4 方法 所有受試者手術均由同一名醫師主刀完成，術后均統一管理。主刀應用改良Ivor-Lewis術式，取右胸前外側、上腹部正中切口（頸部吻合則行左頸斜行切口），同時行機械方法進行食管-胃吻合，術中行縱隔淋巴結清掃。為改善患者生存質量，所有患者術中均行管狀胃代食管，置于縱隔食管床內[3-4]，離開手術室時均只留一根28F胸腔閉式引流管[5]，關胸前麻醉師充分吸痰鼓肺，胸腔引流管放置在第8肋間腋中線的位置上，將引流管安置在膈肌圓頂水平，側孔的方向朝向后胸壁。胸水引流量達各組要求時查胸片明確肺復張良好無積氣積液后拔管，出院前至少復查一次胸片明確有無胸腔積氣積液肺不張（積液≥中量為陽性）。拔管后7～8 d管口拆線，肉眼下管口未閉合或拆線后管口裂開視為管口延遲愈合。拔管后觀察敷料，若敷料被浸透，則視為管口滲液。疼痛程度采用數字評分法[6]（numeric pain scale，NPS）評估（總分0～10分，其中0分為無痛，10分為最劇烈的疼痛，疼痛評分變化>1分認為有差別），記錄并比較兩組患者在拔管前1 h與拔管后1 h的疼痛評分。

1.5 觀察指標 記錄兩組患者的術后住院天數、胸腔引流管帶管天數、疼痛評分、并發癥發生情況（氣胸、肺不張、胸腔積液、管口延遲愈合、管口滲液）。

1.6 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗或Wilcoxon符號秩和檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1 兩組術后住院天數、帶管時間及疼痛評分比較 兩組均順利出院，試驗組的術后住院天數及帶管時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.001），且試驗組拔管后1 h疼痛評分降低更明顯（Z=-3.009，P=0.030），見表2。

表2 兩組術后住院天數、帶管時間及疼痛評分比較（±s）

表2 兩組術后住院天數、帶管時間及疼痛評分比較（±s）

帶管天數（d）

2.2 兩組并發癥發生情況比較 試驗組出現并發癥6例，其中2例肺不張均合并胸腔積液，2例管口愈合延遲合并管口滲液；對照組出現并發癥8例，其中5例管口延期愈合中2例合并管口滲液。試驗組和對照組的并發癥發生率分別為11.54%、14.55%，差異無統計學意義（ 字2=0.213，P=0.645），見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較

3　討論

3.1 食管癌開胸術后胸腔積液的來源 胸腔積液的產生是因為淋巴系統、胸膜毛細血管的吸收與濾過動態失衡，發病機制在于胸膜的通透性增加，胸膜毛細血管內靜水壓增高，壁層胸膜淋巴引流障礙，胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低，外傷或醫源性損傷。食管癌開胸手術其手術方式決定了需切開壁層胸膜、縱隔胸膜、清掃縱隔淋巴結，創面的滲出、小血管、淋巴管滲出是胸腔積液主要來源，食管腫瘤病變位置越高，相對縱隔創面越大，術后引流量越多，此外術中按壓揉搓肺臟導致術后水腫滲出、胸胃處于負壓環境漿膜滲出也是術后胸液的重要來源，因此患者營養水平、術后炎癥水平、術中手術醫師操作水平均能影響術后胸液量。

3.2 關于拔管時機的選擇 以往胸外科術后患者閉式胸腔引流拔管指征為：當每日引流量<100 mL/24 h、大于24 h無漏氣、肺完全復張或引流管阻塞使引流瓶水柱無波動時，即可拔除引流管[7]。隨著胸外科手術及術后護理技術的快速進展，快速康復理念不斷深入人心，人們認識到在不影響術后恢復安全的前提下盡早拔管，可以減少患者疼痛及感染風險，促進患者快速恢復，從而達到減少住院時間和費用的目的[8-9]。在這種背景下，英國胸科協會建議：拔除標準根據胸腔引流放置原因不同確定，如氣胸時應連續24 h不再漏出氣體；血胸時連續24 h沒有新的出血；胸膜滲出時滲出量<200 mL/d[10]；Younes等[11]的研究表明，當引流液≤200 mL/d時拔管是適時的。Nakanishi等[12]的研究報道指出，腔鏡肺葉切除術術后留置一根細引流管，第1天即可安全拔除胸腔閉式引流管，McKenna等[13]學者研究的數據顯示，胸腔鏡肺葉切除術后，胸引量<300 mL時可安全拔除引流管，而且成人每天產生200 mL胸液可自行吸收[14]，基于這些文獻支持，筆者猜想引流量<200 mL時在拔管理論上是可行的。實際研究表明：100～200 mL胸引量條件下拔管，能夠縮短帶管天數，改善拔管后疼痛，縮短術后平均住院天數，而且兩組并發癥無明顯差異（P>0.05）。分析其原因，早期拔管患者疼痛減輕能夠帶來咳痰的改善，有利于肺膨脹，使得胸膜殘腔減少，殘存氣液可以很快通過壁胸膜重吸收。肺部并發癥是食管癌術后最主要的并發癥[15]，胸腔積液、延長帶管時間會增加胸腔感染、肺不張和肺感染的發生率，本研究中兩組患者的氣胸、肺不張、胸腔積液的發生率比較差異均無統計學意義，可能與術后良好的鎮痛、化痰抗炎肺保護，熟練的拔管技術有一定關系。

當然本研究也存在一定的欠缺，疼痛對患者術后恢復的影響是持續的，應更加完善地去監測拔管前后一段時間內疼痛指數的動態變化。還應指出的是本研究涉及到的食管癌手術均為開放手術，胸腔鏡下食管癌手術創傷更小，也許胸引量拔管的指征可以進一步放寬，另一方面本研究排除了低蛋白血癥、貧血、糖尿病、結核、肺部感染性疾病，這些合并癥患者術后的安全拔管指征需待進一步研究。

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Clinical Effect Comparison on the Different Time of Extubation of Two Kinds of Thoracic Closed Drainage after Esophageal Carcinoma Surgery

GAO Yun-fei，WU Zhen-hua，SUN Wei.//Medical Innovation of China，2015，12（33）：079-081

Objective：To observe the impact on the extubation of closed thoracic drainage tube after esophageal carcinoma surgery，in order to explore the drainage volume for early extubation as soon as possible.Method：According to the inclusion and exclusion criteria，patients with closed thoracic drainage tube after esophageal carcinoma surgery were randomly divided into the control group for 55 cases and the experimental group for 52 cases，the control group was pulled out of the tube when drainage volume <100 mL，the experimental group was pulled out of the tube when drainage volume 100-200 mL.The postoperative hospital stay，tube time of intrathoracic drain，pain score，complications（including pneumothorax，pulmonary atelectasis，pleural effusion，nozzle delayed recovery，trachea exudate） of the two groups were recorded，and then compared and analyzed.Result：The postoperative hospital stay and tube time of intrathoracic drain in the experimental group were significantly shorter than those of the control group，and the pain score of the experimental group was significantly lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05），there was no statistically significant difference in the postoperative complication rate between the two groups（P>0.05）.Conclusion：For esophageal carcinoma patients with thoracic closed drainage after thoracotomy，early extubation is safty and more conducive to the recovery of patients.

Esophageal carcinoma；Drainage；Extubation indications；Complications

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.33.027

2015-05-20） （本文編輯：歐麗）

①新疆醫科大學附屬腫瘤醫院 新疆 烏魯木齊 830011

孫偉

First-author’s address：Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China