連續性血液凈化對SIRS/SEPSIS合并急性腎衰患者血清PCT、TNF-α、IL-6、IL-10等炎癥因子水平的影響

鮑江波 劉艷姝 杜娟 馬艷芳 王艷秋

急性腎衰是一種較為常見的疾病，主要指的是腎小球的濾過率突然持續的下降，并在此過程中出現患者的氮質廢物在體內的存留[1]。全身炎癥反應綜合征（SIRS）、膿毒癥、急性腎功能衰竭以及多器官功能障礙綜合征等目前仍然是影響危重患者死亡的重要原因，目前連續性的血液凈化治療方式開始得到了較多醫務人員以及患者的關注，連續性血液凈化的治療方式能夠較好的從治療腎衰竭患者逐漸的發展到廣泛使用到各種危急重癥的治療過程中，同時從以往的研究中能夠發現這種方式取得了較好的治療效果。SIRS是患者機體的炎癥細胞被一些損害因子過度的激活，患者出現較多炎癥介質并最終導致患者的機體對于炎癥反應出現失控而導致的一種臨床綜合征[2]。有研究表明，SIRS在實際的發病過程中會伴有有明確感染證據的膿毒血癥，在實際的SIRS發病過程中會釋放出較多的炎癥介質，例如TNF-α、IL-6、IL-1、IL-8等，這些物質會使患者的機體出現較多種類的抗炎癥介質，這種現象就被稱為代償性抗炎癥反應綜合征[3]。由于代償性抗炎癥反應綜合征的特點，會造成患者出現酸堿平衡的紊亂，對患者的身體健康造成較為嚴重的危害[4]。在臨床對急性腎衰患者進行治療的過程中，往往使用連續血液凈化的方法對患者進行治療，并取得了一定的效果[5]。為了較好的對于SIRS/SEPSIS合并急性腎衰患者實施血液凈化，對于患者的血清PCT、TNF-α、IL-6、IL-10等炎癥因子水平的影響進行研究就顯得極為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年5月-2014年5月間收治的SIRS/SEPSIS合并急性腎衰患者100例，其中男57例，女43例，患者年齡為22~85歲，平均（45.56±1.32）歲。所有患者經過相關標準確診為SIRS/SEPSIS合并急性腎衰患者。將所有患者隨機分為觀察組和對照組，各50例。對照組中男29例，女21例，年齡為22~83歲，平均（45.06±1.36）歲。觀察組中男28例，女22例，年齡為25~85歲，平均（45.98±1.46）歲。兩組患者的一般資料無統計學差異（P>0.05），有可比性。

1.2 治療方法 在本次治療中，所有患者均需要使用連續性血液凈化的方法進行治療。在本次研究中使用的連續性血液凈化儀器為德國費森公司生產的型號為ADM08/ABM CRRT機，在臨床治療的過程中需要對患者進行右側股靜脈或右側頸內靜脈留置雙腔導管，在置換液方面，本次研究中需要使用上海長征制藥廠生產的血液濾過液，這種血液濾過液的成分為135 mmol/L鈉離子、2.0 mmol/L的鉀離子、108 mmol/L的氯離子、1.88 mmol/L的鈣離子、0.75 mmol/L的鎂離子、33.75 mmol/L的乳酸鹽和1.5 g/L的葡萄糖，2900 sm/L的滲透壓，在實際的使用過程中，需要使用稀釋的方式進行輸入，輸入速度保證在3.0~4.0 L/h左右，同時需要將患者的血流量保持在200~300 mL/min，超濾過量的患者需要按照容量負荷的情況進行調整，患者每日的超濾過量500~3500 mL需要使用低分子肝素進行抗凝處理，首次劑量為2500 U，可以按照患者的實際情況對患者進行500~700 U/h的追加劑量。所有患者均需要進行血液生化指標、血流動力學監測以及對患者進行相應的血清細胞因子檢測，對所有患者的血清PCT、TNF-α、IL-6、IL-10等炎癥因子水平進行相應的記錄。在治療模式以及治療時間方面，本次研究中需要使用高容量的連續性靜脈-靜脈血液濾過的模式，在這種模式下，患者的血液流量為200~300 mL/min，連續治療12 h，并需要對患者進行1~5 d的治療。

1.3 統計學處理 將數據納入SPSS 17.0軟件中分析，計量資料比較采用t檢驗，并以（x-±s）表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在本次研究過程中，所有患者在經過連續性血液凈化治療后均有所好轉，同時所有患者的血清PCT水平能夠在經過治療后均有所下降，TNF-α水平在經過治療后也有所下降，所有差異均有統計學意義（P<0.05）。患者的IL-6、IL-10也有下降，但差異無統計學意義。見表1。

表1 患者治療前后血清PCT、TNF-α、IL-6以及IL-10對比（x-±s）

3 討論

PCT是降鈣素原的簡稱，在1989年被發現，是由甲狀腺髓質細胞分泌的，但有報道也表明，在臨床上也有甲狀腺切除術后的患者2年后出現血清PCT濃度較高的情況，這種情況表明患者的PCT分泌也是有其特殊的機制的。有研究顯示，淋巴細胞、巨噬細胞以及內皮細胞等是不能夠分泌出PCT的，在這樣的情況下，僅有單核細胞和一些神經內分泌細胞能夠分泌出PCT，在此過程中，使用抗降鈣蛋白抗體免疫染色法能夠從患者的白細胞中發現一些物質，這一類物質的結構類似于PCT，盡管有研究顯示，PCT在危重患者中的分泌來源并不清晰，但在此過程中誘導PCT分泌的機制已經較為明確，通過對黑猩猩以及健康的志愿者進行內毒素的注射，能夠導致PCT分泌，同時在此過程中，PCTmRNA的表達增加是由于TNF-α、IL-6、IL-1、IL-8等物質的刺激，但在此過程中，抗炎細胞因子IL-10并不會有這種作用，僅僅是一種炎癥介質，因此患者在實際的發病過程中，會有免疫炎癥的出現[6]。有動物實驗顯示，PCT并不能夠刺激IL-1β或是TNF-a的表達，PCT極有可能是一種次級的炎癥介質，在患者實際的發病過程中，能夠將炎癥反應進行放大，但無法導致炎癥反應的啟動。有研究表明，上述物質會刺激PCT的出現，但內毒素始終是一種刺激性最強的導致PCT產生的刺激因子。當PCT被誘導并且產生后，又會促成細菌的感染，對患者的身體造成極為嚴重的危害，有研究表明，通過進行PCT的注射，會極大地增加敗血癥的死亡幾率，但通過進行抗PCT血清的注射，能夠降低敗血癥的死亡率[7]。

CBP是治療SIRS/SEPSIS的主要生物學基礎，SIRS是在1991年在芝加哥召開的美國胸科醫生學會與危重感染急救學會上提出的一種相關的概念，這種概念認為SIRS是機體炎癥細胞被一些損傷因子過度的激活后出現的情況，多種炎癥介質的釋放會出現逐級放大的瀑布樣的連鎖反應，最終也會出現機體對于炎癥反應失控導致的一種臨床綜合征，有明確感染證據的情況則能夠被稱為膿毒癥。對于SIRS/SEPSIS患者而言，在臨床上主要會表現為較為明顯的炎癥反應，會出現大量的初始炎癥因子，例如TNF-α以及IL-1等，同時隨著患者的疾病不斷發展，也會出現IL-6以及IL-8等物質，同時也會伴隨著IL-10的出現，細胞因子在患者的整個發病過程中能夠發揮著極為重要的作用，并且會認為，大量的炎癥因子的出現是導致SIRS/SEPSIS患者出現重度癥狀，甚至是患者出現死亡的主要原因之一[8]。目前有研究顯示，SIRS/SEPSIS在患者實際的發生以及發展過程中，會出現促炎癥以及抗炎癥介質，其中有較多的為水溶性，同時相對于分子質量方面，主要是以重大物質為主，這種物質大部分會被CBP清除，通過這種形式，當抗炎以及促炎兩種方面的作用達到了平衡，就可以避免病情出現進一步的進展，并能夠通過這種形式極大地降低患者的死亡幾率[9]。

對于合成膜而言，患者的血液會長期的和塑料導管或是人工膜進行接觸，同時也會由于患者的血液和合成膜之間的反應，導致塑料顆粒出現破裂以及殘損消毒液等情況，引起一系列的副作用，同時也會激活多種的補體系統、凝血系統以及細胞因子等，甚至會出現SIRS的情況[10]。

目前連續性血液凈化是一種治療SIRS/SEPSIS合并急性腎衰患者的有效方法，在余光等研究中也表明，使用連續血液凈化的方式能夠較好的對SIRS/SEPSIS合并急性腎衰患者進行治療，取得極佳的效果[11]。丁燕晶等[12]研究顯示，通過使用連續性血液凈化的形式，能夠連續性地對患者治療，容量的波動相比較小，能夠明顯降低凈超濾率，在實際的治療過程中也并不會出現膠體滲透方面的變化，因此不會出現輸液限制，能夠在治療過程中隨時的調整液體的平衡。

在本次研究過程中，使用的治療儀器為德國費森公司生產的ADM08/ABM CRRT機，所有患者均需要嚴格按照相關要求進行連續性血液凈化的治療，并對所有患者在治療過程中以及治療后的相關生命體征進行嚴密的監測[13]。在所有患者治療后發現，所有患者的血清PCT水平能夠在經過治療后均有所下降，TNF-α水平在經過治療后也有所下降，差異有統計學意義（P<0.05）[14]。患者的IL-6、IL-10也有下降，但差異無統計學意義。這種情況與吳學敏的研究結果相同，能夠說明在臨床治療的過程中，連續性血液凈化能夠取得一定的效果[15-20]。在Whitlock等[21]研究中發現，通過使用連續性血液凈化的方式在臨床治療SIRS/SEPSIS合并急性腎衰患者能夠顯著減少各種炎癥因子，取得較好的效果，本次研究也能夠證明這一點，因此使用連續性血液凈化的方式治療SIRS/SEPSIS合并急性腎衰在臨床上值得推廣應用。

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