CK5/6、CK8/18、SMA、P63、ER在乳腺導管增生性病變中的表達及意義

肖蘭 戴一菲 肖靜

新版WHO（2012）乳腺腫瘤分類將乳腺導管內增生性病變分為普通性導管增生（usual ductal hyperplasia，UDH）、非典型性導管增生（atypical ductal hyperplasia，ADH）、導管原位癌（ductal carci noma in situ，DCIS）和分類中新增診斷術語-柱狀細胞病變、柱狀細胞變和增生、平坦型上皮不典型增生（flat epithelial atypia，FEA）[1-2]。大多數乳腺IDPL僅靠HE染色切片就可以診斷，但是某些病變存在組織結構的復雜性而使鑒別有一定的困難，尤其是旺熾型UDH與ADH、ADH與低級別DCIS，甚至一些復雜的病變還要與浸潤癌相鑒別[3]，臨床對這些病變的處理不盡相同，因此鑒別診斷具有重要意義。本研究通過測定CK5/6、CK8/18、SMA、P63、ER在乳腺IDPL中的表達，探討其在乳腺IDPL中的意義，從而輔助不同乳腺病變的鑒別。

1 材料與方法

1.1 材料 收集孝感市中心醫院病理科2003-2013年存檔的乳腺病理標本150例，均為女性，平均年齡45歲，根據WHO（2003）乳腺腫瘤分類標準對其進行診斷和分類，其中UDH 21例，FEA 46例，ADH 51例，DCIS 32例。

1.2 方法 標本固定于4%中性甲醛溶液，石蠟包埋，常規切片，HE染色。免疫組化采用EnVision兩步法。鼠單克隆一抗為 CK5/6（D5/16B4）、CK8/18（5D3）、SMA（1A4）、P63（4A4）、ER（1D5），所有抗體及試劑盒均購自福州邁新生物技術有限公司，操作嚴格按免疫組化試劑盒說明書進行。陽性對照為正常乳腺組織，PBS代替一抗作陰性對照。

1.3 結果判斷 CK5/6、CK8/18、SMA陽性著色定位于細胞質，呈黃色、棕黃色顆粒；P63、ER陽性著色定位于細胞核，呈黃色、棕黃色顆粒。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0統計軟件對數據進行分析，計數資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CK5/6的表達 所有病例中，基膜側（通常肌上皮部位）均見CK5/6表達。腔緣側（通常腺上皮部位）的表達：在UDH中，為100%（21/21），呈彌漫、拼花狀、馬賽克樣表達；在FEA中，未見陽性表達，陽性率為0（0/46）；在ADH中，表達僅為33.33%（17/51），且為部分或灶狀陽性表達；在DCIS中，表達為6.25%（2/32），為散在點灶狀陽性表達。CK5/6在腔緣側的表達，在UDH組、ADH組、DCIS組，組間兩兩比較，差異有統計學意義（P<0.05）；FEA組分別與UDH組及ADH組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；FEA組與DCIS組比較，差異無統計學意義。

2.2 CK8/18的表達 所有病例，基膜側均未見陽性表達。腔緣側的表達：在UDH中，為85.71%（18/21），呈拼花狀、馬賽克樣表達；在FEA、ADH、DCIS中，分別為100%（46/46）、94.12%（48/51）、93.75%（30/32），均呈彌漫表達。CK8/18在腔緣側的表達，在UDH組、FEA組、ADH組、DCIS組，組間兩兩比較，差異均無統計學意義。

2.3 SMA及P63的表達 SMA及P63在UDH、ADH、FEA中，可見基膜側連續表達，陽性率分別為100%（21/21）、100%（46/46）、100%（51/51）， 在 DCIS中， 陽 性 率 為93.75%（30/32）。在UDH組、ADH組、FEA組、DCIS組中的表達，組間的兩兩比較，差異均無統計學意義。在UDH的腔緣側可見少許散在表達，在ADH、FEA及DCIS的腔緣側未見陽性表達。

2.4 ER的表達 ER在UDH、FEA、ADH、DCIS中的表達分別為 28.57%（6/21）、86.96%（40/46）、52.94%（27/51）、78.13%（25/32），在UDH中呈不均一表達，在FEA、ADH及DCIS中呈均勻一致的表達，且表達強于UDH。UDH組分別與FEA組、ADH組、DCIS組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；FEA組、ADH組、DCIS組，組間兩兩比較，差異均無統計學意義。

表1 各組CK5/6、CK8/18、SMA表達情況比較

3 討論

乳腺增生病是生育期女性的常見病和多發病，其發病率占育齡婦女的40%左右，占全部乳房疾病的75%，是最常見的乳房疾病[4]。一直以來，人們都認為乳腺組織含有腺上皮和肌上皮兩種細胞[5]，導管內增生性病變主要是腺上皮的增生。但近年的研究表明乳腺組織中存在著一種定向干細胞，其中以Boecker[6]提出的乳腺干細胞理論最具有代表性。Boecker等[6]的研究表明乳腺的腺上皮和肌上皮均起源于定向干細胞（表達CK5/6），他認為這種定向干細胞具有多向分化潛能，可分別沿腺細胞系及肌上皮細胞系分化，進一步分化成腺中間細胞及肌上皮的中間細胞，最終分化成終末型的腺上皮細胞（表達CK8/18）及終末型的肌上皮細胞（表達SMA及P63），在這個過程中，定向干細胞逐漸獲得CK8/18或SMA、P63的表達，并逐漸丟失CK5/6的表達，直到完全分化成僅表達CK8/18或SMA、P63而不表達CK5/6的終末腺上皮細胞或終末肌上皮細胞。因此，Boecker認為正常乳腺組織存在5種細胞成分，包括定向干細胞（表達CK5/6）、腺上皮中間細胞（表達CK5/6及CK8/18）、腺上皮終末細胞（表達CK8/18）、肌上皮中間細胞（表達CK5/6、SMA及P63）、肌上皮終末細胞（表達SMA及P63）。

本實驗中，所有UDH腔緣側均表達CK5/6，呈彌漫、拼花狀、馬賽克樣表達，其中一些細胞，還同時表達CK8/18或SMA、P63，是腺中間細胞或肌上皮中間細胞，僅表達CK5/6的是定向干細胞，另一些僅表達CK8/18的細胞，是腺上皮終末細胞。說明了UDH是定向干細胞的增生，增生的定向干細胞向腺系分化，分化成腺中間細胞及腺終末細胞，向肌上皮系分化，分化成肌上皮中間細胞，分化成的肌上皮終末細胞存在基膜側。因此，UDH中存在多種細胞：定向干細胞、腺中間細胞、腺終末細胞、肌上皮中間細胞。這也解釋了UDH的近腔緣側為什么存在SMA及P63陽性的細胞。

本實驗中，100%的FEA的腔緣側彌漫表達表達CK8/18，說明在FEA中，腺上皮獲得了單克隆性；94.12%的ADH的腔緣側彌漫表達CK8/18、僅散在表達CK5/6；93.75%的DCIS的腔緣側彌漫表達CK8/18，未見CK5/6表達，說明從UDH到ADH到DCIS，腺上皮逐漸獲得單克隆性。

一些乳腺增生性病變存在復雜的組織構象，需要與浸潤癌鑒別，乳腺肌上皮是否存在對鑒別良、惡性病變具有重要的鑒別意義，當發生浸潤時，癌性腺體周圍無肌上皮細胞[7]。P63及SMA是標記乳腺肌上皮常用的抗體，本次實驗中，所有的UDH、ADH、FEA管周均可見肌上皮連續表達，93.75%的DCIS管周可見肌上皮連續表達，6.25%的DCIS管周可見散在的肌上皮表達。SMA可標記乳腺的肌上皮細胞，同時也可標記間質的肌纖維母細胞及血管的平滑肌細胞[8]，在一些病例易將間質的肌纖維母細胞及血管的平滑肌細胞誤認為是乳腺的管周肌上皮，SMA陽性細胞只有胞質向腺上皮間突起才能被確認為是肌上皮，否則可能為肌纖維母細胞[9]。P63可較準確地標記出肌上皮細胞（肌上皮表達而肌纖維母細胞及血管平滑肌不表達），P63為核著色，表達較稀疏，并且部分肌上皮不表達P63，易認為肌上皮表達缺失而誤診為浸潤性癌[9]。所以，在判斷乳腺肌上皮存在與否時，應聯合應用SMA及P63。

研究發現雌激素在調節正常乳腺的生長分化以及乳腺癌的發生發展方面起到了重要作用[10-12]。有研究表明在較高級別的DIN中ER的表達消失[13]；本實驗中，FEA組、ADH組、DCIS組的ER陽性表達率明顯高于UDH組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；FEA組、ADH組、DCIS組的ER陽性表達率，組間兩兩比較，差異均無統計學意義。在UDH組，ER的表達呈不均一表達，FEA組、ADH組、DCIS組，ER的表達呈均一的強表達。

本實驗討論了乳腺組織中存在干細胞（表達CK5/6），CK5/6在UDH中表達最多，在ADH中表達明顯減少，至DCIS及FEA時完全消失；CK8/18在UDH中呈拼花狀表達，在ADH、DCIS及FEA中呈彌漫一致的強表達，說明了UDH的腺上皮是多克隆性增生，而ADH、DCIS、FEA的腺上皮獲得了單克隆性。SMA及P63在UDH、ADH、FEA、DCIS中呈連續表達，可與浸潤的癌性腺體相鑒別，由于SMA、P63各自的優缺點，兩者聯用可起到更好的作用。ER是一種核內激素受體，在乳腺癌的發生、發展中起著關鍵性的作用，正常乳腺組織中ER的陽性表達會增加乳腺癌發生的危險性[14]，本實驗顯示，在UDH中，ER的表達呈不均一表達，FEA、ADH、DCIS中，ER的表達呈均一的強表達。

乳腺導管內增生性病變是乳腺癌的前驅病變[15]，應引起足夠的重視，聯合檢測CK5/6、CK8/18、SMA、P63、ER有助于乳腺增生性病變的病理診斷及鑒別診斷，具有一定的臨床意義。

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