帕羅西汀聯(lián)合認知行為治療強迫性障礙的臨床分析

白云洋 張婷婷 邊渼慧 戴子琪 韓麗彤 韓靜艷 徐晶

強迫性障礙是一種以強迫觀念、強迫沖動或強迫行為等癥狀為主要表現(xiàn)的一種障礙，患者深知這些觀念、行為不合理，卻無法控制或擺脫，因而焦慮和痛苦。國外流行病學(xué)調(diào)查研究顯示全世界人口中的患病率約為2%~3%[1]。強迫性障礙是一種臨床表現(xiàn)多樣的慢性精神疾病[2]。美國精神醫(yī)學(xué)會指出，目前對于強迫癥的治療有兩個一線治療方法，即用5-羥色胺再攝取抑制劑的藥物治療和以暴露及反應(yīng)阻止療法為主的認知行為治療[3]。強迫性障礙癥狀明顯影響患者的日常生活能力，且病程遷徙，常導(dǎo)致嚴重的功能損害。筆者通過應(yīng)用帕羅西汀聯(lián)合認知行為治療強迫性障礙，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2014年1月本院的門診及住院首診患者，符合國際疾病分類精神與行為障礙第10版強迫性障礙診斷標準，Y-Bocs≥16分，排除軀體疾病、藥物依賴、妊娠或哺乳期婦女。將60例強迫性障礙患者隨機數(shù)字表法分為研究組30例和對照組30例。研究組男15例，女15例，平均年齡（39.87±7.17）歲，平均教育（12.47±3.16）年，病程（15.43±9.35）個月，治療前評分Y-Bocs（25.47±4.13）分。對照組男16例，女14例，平均年齡（38.07±8.67）歲，平均教育（12.30±3.28）年，病程（14.90±9.11）個月，治療前評分Y-Bocs（24.93±3.15）分。研究組和對照組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究征得患者及監(jiān)護人知情同意。

1.2 方法 使用研究工具有自編一般情況狀況調(diào)查表，包括年齡、性別、婚姻、受教育年限等人口學(xué)資料；Yale-Brown強迫量表（Y-Bocs）；藥物不良反應(yīng)量表（TESS）。

臨床研究兩組帕羅西汀起始劑量為10 mg/d，每日清晨飯后口服。晚間可適量服用苯二氮卓類抗焦慮藥保證睡眠質(zhì)量。1~2周內(nèi)依據(jù)個體耐受情況將劑量調(diào)整為10~30 mg/d，治療5個月。研究組認知行為治療每周2次，內(nèi)容包括：（1）建立良好的治療關(guān)系，良好的治療關(guān)系是成功治療的關(guān)鍵。（2）識別負性自動式侵入性思想，患者有侵入性、反復(fù)出現(xiàn)、引起焦慮的強迫想法，如怕臟、怕聲音、怕?lián)p傷等。了解患者思維思維的內(nèi)容，在醫(yī)師的指導(dǎo)下讓患者能講出感受及思維內(nèi)容。（3）檢驗負性自動式侵入思想，學(xué)會對付侵入性的、令人焦慮的強迫觀念之方法，即停止無用的強迫儀式或重組對強迫觀念的反應(yīng)。由醫(yī)師對其強迫觀念予以矯正治療，指出其不合理的存在。（4）識別功能失調(diào)性強迫行為，逐步達到侵入性強迫觀念顯著減少或不再出現(xiàn)的同時，減少強迫性行為儀式和回避行為強化患者負性自動式侵入性思想。通過深入的心理溝通與互動實踐，由現(xiàn)實的適應(yīng)能力較強的認知方式代替其不正確或因疾病及生活等而導(dǎo)致的扭曲認知，改善其心理狀態(tài)。（5）解釋強迫性障礙并且進行健康教育，每次與患者接觸，開記錄患者的心理狀態(tài)，感受每次心理狀態(tài)的變化。向患者解釋疾病的知識進行健康教育與患者及家屬形成穩(wěn)定的治療聯(lián)盟。（6）給予患者音樂、呼吸訓(xùn)練及肌肉放松，反復(fù)練習(xí)。起初認知行為治療每周1次，時間為50 min。1個月后視患者病情決定，每個月1~4次。

1.3 療效評價標準 采用Y-Bocs評定療效，于治療前及治療1、2、3、4、5個月各評定1次，減分率≥50%為痊愈，≥35%為顯效，≥20%為有效，<20%為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Y-Bocs評分比較 治療4~5個月，研究組較對照組Y-Bocs評分顯著降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。在治療4個月時研究組強迫性思維及強迫性行為因子較對照組Y-Bocs評分顯著降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。2.2 兩組療效比較 研究組痊愈14例，顯效11例，有效

表1 兩組治療前后Y-Bocs評分比較（x-±s） 分

表2 兩組治療前后Y-Bocs強迫因子比較（x-±s） 分

4例，無效1例；對照組痊愈8例，顯效8例，有效6例，無效8例。兩組顯效率分別為83.33%和53.33%，有效率分別為96.67%和73.33%。研究組顯效率顯著高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=7.352，P<0.05）。

2.3 不良反應(yīng) 研究組口干4例，便秘4例，頭暈3例，性功能障礙1例；對照組口干5例，便秘3例，頭暈4例，性功能障礙2例。研究組與對照組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

強迫性障礙的病因至今不明確，但多數(shù)研究認為它是和神經(jīng)生化、遺傳、精神應(yīng)激以及心理因素等相關(guān)的一種心理障礙。多數(shù)研究顯示，給予藥物治療的同時聯(lián)合心理治療，可取得較好效果[4]。目前，關(guān)于強迫性障礙的發(fā)病理論主要集中于皮質(zhì)-紋狀體環(huán)路的異常，特別足眶額葉-紋狀體-丘腦環(huán)路功能的異常已得到越來越多功能影像學(xué)研究的支持。近來的研究顯示，強迫癥所涉及的腦區(qū)不僅限于上述環(huán)路，新的環(huán)路理論包括了眶額葉-尾狀核頭-背側(cè)紋狀體-蒼白球-丘腦背中部-眶同皮質(zhì)，更廣泛的環(huán)路甚至包括了海馬、前扣帶同、底外側(cè)杏仁核[5]。長期以來，強迫性障礙患者很難得到有效的治療，自1966年Meyer首次使用暴露和反應(yīng)阻止成功治療2例強迫性障礙患者之后，大量隨機對照試驗證明以暴露和反應(yīng)阻止為核心技術(shù)的行為治療對強迫性障礙具有較好的療效[6-7]。過去的10余年中，強迫性障礙藥物治療（主要是氯米帕明和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）和認知行為治療都取得了重要進展。

認知行為治療是一大類包括了認知治療和行為治療的心理治療方法，是通過改變個人非適應(yīng)性的思維和行為模式來減少失調(diào)情緒和行為，改善心理問題的一系列心理治療方法的總和。人們經(jīng)歷心理困擾時，對自己和對事物的看法會與往常不一樣，他們的想法會變得極端，充滿無助，這讓他們感覺更糟，相應(yīng)的行為方式又會增加其壓力。認知行為治療的概念和原理來自于人類情緒和行為的心理學(xué)模型，包括了對情緒障礙的一系列治療方法。認知行為治療是心理治療的主要流派之一，是從認知行為角度出發(fā)進行的心理干預(yù)。包括了正常和異常發(fā)展的理論以及情緒和心理病理學(xué)理論。行為治療是認知行為治療的前身，其將行為理論用于臨床，比如學(xué)習(xí)理論。早期行為治療并不十分關(guān)注認知及認知的過程在情緒障礙的發(fā)展和維持中所起的作用。認知行為治療包括行為治療，認知治療以及將前兩者相結(jié)合的治療。新近的認知行為治療還結(jié)合了心理學(xué)其他領(lǐng)域的研究，比如關(guān)于注意，知覺，推理和決策等的研究。一般包括：（1）認識自動思維：在激發(fā)事件與消極情感反應(yīng)之間存在著一些思想活動，可以是消極的自我陳述或是心理想象。患者通常未意識到這部分習(xí)慣的思維活動，稱為“自動思維”。（2）列舉認知歪曲：患者的心理或行為障礙與認知歪曲或錯誤密切相關(guān)，受其影響。向患者列舉出認知歪曲，可以幫助他提高認知水平和矯正錯誤思想。（3）改變極端的信念或原則：用現(xiàn)實的或理性的信念原則替代極端或錯誤的信念。（4）檢驗假設(shè)：認識并矯正認識歪曲、錯誤思想的一個方法是檢驗支持和不支持某種錯誤假設(shè)的證據(jù)。（5）積極的自我對話：此技術(shù)實施方法有二種，一種是要患者堅持每天回顧并發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點或長處并記錄，另一種方法是要患者針對自己的消極思想，提出積極的想法。（6）三欄筆記法：前面介紹的一些方法可以通過此法實驗，讓患者在筆記上面畫兩條堅線分出三欄，左邊一欄記錄自動思維，中間一欄記錄對自動思維的分析，右邊一欄記錄理智的思維或?qū)η闆r重新分析回答。三欄筆記法常作為患者的家庭作業(yè)。（7）等級任務(wù)：應(yīng)用化整為零的策略，讓患者循序漸進，逐步完成若干力所能及的小任務(wù)，最后實現(xiàn)完成大任務(wù)的目的。（8）日常計劃：治療者與患者協(xié)商合作，安排一些患者能完成的活動，每天每小時都有計劃和任務(wù)?；顒拥碾y度和要求隨患者的能力和心情改善而提高。這項技術(shù)既可幫助患者的效能感，心里踏實，又可改變患者的心境。（9）評估技術(shù)：此法常與日?；顒佑媱澖Y(jié)合應(yīng)用，讓患者填寫日?；顒佑涗?，在記錄旁加上兩欄評定，一欄為掌握或困難程度評分；另一欄為愉快程度評分。通過評定，多數(shù)患者可以發(fā)現(xiàn)自己的興趣和成功方面以及愉快而有趣的活動，同時還可起到檢驗認知歪曲的作用。通過評估，他認識到自己還是能做一些事，做了以后也有愉快和輕松感，并覺得有些意義。（10）教練技術(shù)：即治療者為患者提供指導(dǎo)，反饋和陽性強化，幫助患者發(fā)現(xiàn)及分析問題，當他有困難時給予鼓勵，有進步時給予強化。（11）其他：包括自我提問，利弊分析，改變期望水平，自信心訓(xùn)練，脫敏、示范、角色扮演等技術(shù)。

強迫性障礙的認知行為治療主要包括認知矯正、暴露與反應(yīng)阻止?？紤]到認知行為治療的長期好處以及藥物治療快速減輕癥狀的優(yōu)勢，聯(lián)合治療的療效優(yōu)于單純藥物治療和認知行為治療也得到一定的實證證據(jù)支持[8-14]。但是也有研究顯示藥物治療聯(lián)合認知行為治療優(yōu)于單純藥物治療而與單純CBT相當，但仍需進一步研究證實[15]。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑阻斷5羥色胺轉(zhuǎn)運體，突觸間隙中的5羥色胺不能轉(zhuǎn)運至神經(jīng)元內(nèi)，導(dǎo)致5羥色胺水平增加，從而改善強迫癥狀[16]，但是患者仍需要長期服用藥物，停藥后容易復(fù)發(fā)。

本研究顯示，從量表Y-Bocs評分來觀察，帕羅西汀聯(lián)合認知行為治療強迫性障礙較單用帕羅西汀的療效還是顯著的，并且有一定持久性。強迫性障礙患者在接受認知行為治療初期容易出現(xiàn)阻抗，不配合，甚至脫失。帕羅西汀也會導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)一些藥物副作用，但是兩者結(jié)合起來，還是將患者的依從性有所提升，而且作用比較明顯和確切。強迫性障礙在精神衛(wèi)生專業(yè)中還是屬于相對比較疑難復(fù)雜并且較難治療的心理疾病之一，在一些基層醫(yī)療單位，推廣認知行為治療還是顯得比較重要的。

本研究存在一些不足之處，本研究的樣本量較小，可能存在偏倚，從而降低結(jié)論的代表性。以后加大研究樣本量，并且進行進一步的隨訪，在這些患者中進行生活質(zhì)量方面量表的評估以進行研究，將是需要研究的考量及方向。

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