改良Stoppa入路與髂腹股溝入路手術治療骨盆和髖臼骨折的療效對比分析

熊儉

隨著我國交通運輸業和建筑業的不斷發展，骨折的發生率明顯增高，髖關節骨折是骨折重要類型之一，其骨折發生率也呈現明顯增高的趨勢[1-2]。由于髖關節是人體重要的負重關節，術后關節疼痛和功能恢復質量差是常見的并發癥[3-4]。本研究通過對本院收治的骨盆和髖臼骨折患者臨床資料進行分析，擬探討改良Stoppa入路與髂腹股溝入路手術治療骨盆和髖臼骨折的療效情況，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨外科2010年1月-2014年12月65例骨盆和髖臼骨折患者臨床資料進行分析，依據手術入路方式不同進行分組，改良Stoppa入路組40例，骨盆骨折15例，髖臼骨折25例，男24例，女16例，年齡20~58歲，平均（40.1±10.8）歲，骨盆骨折通過Tile進行分型：B1型4例，B2型4例，B3型3例，C1型4例。髖臼骨折Letournel分型：前柱骨折5例，橫型骨折15例，T型骨折5例。致傷原因：車禍事故26例，重物砸傷10例，高空墜落4例。髂腹股溝入路組25例，骨盆骨折11例，髖臼骨折14例，男15例，女10例，年齡22~59歲，平均（41.2±10.1）歲，骨盆骨折通過Tile進行分型：B1型3例，B2型3例，B3型2例，C1型3例。髖臼骨折Letournel分型：前柱骨折4例，橫型骨折6例，T型骨折4例。致傷原因：車禍事故17例，重物砸傷6例，高空墜落2例。兩組骨盆和髖臼骨折患者一般資料無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者采取連續硬膜外麻醉或者全身麻醉，采取仰臥位，患側臀部稍微墊高，常規的進行消毒鋪巾。髂腹股溝入路組 髂腹股溝入路起始于髂嵴前部，經過髂前上棘終止于恥骨聯合上方2 cm處，逐層的由皮膚、脂肪、淺筋膜達到腹外斜肌和腹直肌腱。將腹外斜肌和腹直肌前腱膜切開，探尋精索或者子宮圓韌帶，對蜂窩組織進行清理。沿著腹股溝韌帶上0.3 cm內將腹橫肌切開，向上牽拉精索，對腹直肌腱進行鈍性分離，在恥骨上的附著點顯露恥骨后方間隙。對髂外血管、股神經、淋巴管進行有效的分離和保護。把髂恥筋膜從下方的髂腰肌向上進行分開，然后將髂外血管和淋巴管從外向內進行鈍性分離，在血管內后方對閉孔動脈和神經進行探查。在骨膜下方將髂肌推開，從而顯露出四邊體。骨膜下方對恥骨上支到恥骨聯合進行分離，注意防止對閉孔血管和腹壁下動脈的交通支的損傷。對骨折端充分的暴露后，根據骨折特點采用重建鋼板或者配合松質骨螺釘進行固定，手術中通過X線透視對復位效果進行確認，證實螺釘沒有進入關節腔，手術后進行創口反復沖洗，依次對肌肉和筋膜進行縫合，關閉切口，進行引流。Stoppa入路組 Stoppa入路從臍下2 cm到恥骨聯合做一個長度為10~12 cm的切口，將皮膚、脂肪、腹白線依次切開，對腹壁下的血管切端結扎。腹膜外進行鈍性分離，充分的暴露恥骨聯合，對腹直肌附著點進行分離，沿著骨盆緣剝離，充分的顯露四邊體，向后方達到骶髂關節前方，向著外側暴露骨盆緣2~3 cm。探查閉孔血管和腹壁下動脈的交通支，根據需要對其進行分離、切斷和結扎。根據骨折特點進行重建鋼板固定或者配合松質骨螺釘進行固定。通過C型臂X線機對患髖觀察。術后處理措施和上面方法相同。

1.3 觀察指標 觀察兩組骨折患者手術時間、術中出血量和切口長度情況。

1.3.1 觀察兩組骨折患者復位質量情況 通過X線檢查骨折復位情況，解剖復位：復位偏移≤1 mm；滿意：復位偏移在1~3 mm；不滿意：復位偏移>3 mm。

1.3.2 觀察兩組骨折患者髖關節功能評分情況 6分：骨折患者無疼痛，行走正常，關節活動度為95~100°；5分：骨折患者偶爾或者有輕度疼痛，行走時不用拐杖有輕度的跛行，關節活動度為80~94°；4分：骨折患者行走有疼痛但是休息后有緩解，通過拐杖可以長距離的行走，關節活動度為70~79°；3分：骨折患者處于中度行走，通過拐杖行走距離有限度，關節活動度為60~69°；2分：骨折患者嚴重不能行走，關節活動度50~59°；1分：骨折患者不能行走，關節活動度<50°。評分后進行功能評價，優：評分為18分者；良：評分為15~17分；可：評分為12~14分；差：評分小于12分。優良率=（優+良）/組人數。

1.4 統計學處理 使用統計學軟件SPSS 15.0建立數據庫，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組骨折患者手術時間、術中出血量和切口長度比較 Stoppa入路組手術時間、術中出血量和切口長度均低于髂腹股溝入路組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組骨折患者手術時間、術中出血量和切口長度比較（x-±s）

2.2 兩組骨折患者復位質量比較 Stoppa入路組復位質量均高于髂腹股溝入路組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組骨折患者復位質量情況 例（%）

2.3 兩組骨折患者髖關節功能評分比較 Stoppa入路組髖關節功能優良率均高于髂腹股溝入路組，比較差異均有統計學意義（ 字2=10.29，P<0.05）。見表 3。

表3 兩組骨折患者髖關節功能評分情況

3 討論

骨盆前環包括雙側恥骨、坐骨支和恥骨聯合，屬于骨盆最為脆弱的部位[5-6]。復雜的骨盆前環骨折可能影響骨盆的穩定性，需要考慮手術治療，從而促進骨盆環對稱性和穩定性的恢復。髖關節三維空間構象比較復雜并且解剖位置深在，其周圍覆蓋著豐富的肌肉、血管和神經。髖臼是在髖骨中的半球形的骨性凹陷，正常狀態下，其向前、向下和向外傾斜[7-8]。

骨盆和髖臼骨折多是由于高能量損傷，骨折的類型比較復雜，骨折塊粉碎的比較嚴重，并且形狀不規則，容易合并多發性損傷[9-10]。骨盆和髖臼骨折治療目的是重建關節，盡可能達到解剖復位，保持平整的關節面，早期的進行功能鍛煉，從而有效的恢復關節功能。影響手術治療效果的因素比較多，其中手術入路是手術獲得成功的關鍵所在[11-12]。

髂腹股溝入路要對腹股溝管、股動脈、股靜脈、股神經、股外側皮神經等重要的神經和血管進行解剖，對于肌肉血管神經索顯露需要采用多個窗口進行，手術時間較長，創傷大，出血量較多，術后并發癥多[13-14]。改良Stoppa入路是傳統的髂腹股溝入路的替代路徑，其從下腹部中線進入，不需要顯露腹股溝管，其對于軟組織的干預和創傷相對較小，手術過程中視野較好，顯露的充分且清晰[15-16]。可以顯露從恥骨聯合到骶髂關節前側的真性骨盆緣，直視的條件下，通過各項操作采用單一的窗口就能得到真性骨盆，其從恥骨到骶髂關節前側[17-18]。手術過程中可以對髖臼四邊體進行解剖復位，采用鋼板進行牢固的固定，特別是對于雙側髖臼和骨盆前環骨折，通過一個切口可以同時對兩側骨折進行復位和固定[19-20]。骨盆或者髖臼骨折之后，將鋼板放置在真骨盆緣，有利于鋼板的塑形和放置[21-22]。

本研究通過分析本院骨外科2010年1月-2014年12月65例骨盆和髖臼骨折患者臨床資料，依據手術入路方式不同進行分組，改良Stoppa入路組40例和髂腹股溝入路組25例。結果表明，Stoppa入路組手術時間、術中出血量和切口長度均低于髂腹股溝入路組，Stoppa入路組復位質量均高于髂腹股溝入路組，Stoppa入路組髖關節功能優良率均高于髂腹股溝入路組，提示改良Stoppa入路手術治療骨盆和髖臼骨折，操作安全，創傷小，不需要顯露腹股溝管及股神經血管索，可以清晰的顯露髖臼前柱及四邊體，術野清晰，固定效果良好，值得臨床推廣應用。

綜上所述，改良Stoppa入路操作相對安全，不需要對腹股溝管和股神經血管索暴露，軟組織創傷相對較小，對髖臼前柱、四邊體等充分的顯露，術野清晰，骨折復位和固定效果較好，改良Stoppa入路手術治療骨盆和髖臼骨折的療效明顯，值得臨床推廣應用。

[1]樊滔，王培信，曾波.兩種手術方法治療髖臼骨折的臨床療效對比研究[J].中外醫學研究，2013，11（20）：17-18.

[2] Matta J M.Fractures of the acetabulum：accuracy of reducition and clinical results in patients managed operatively within three weeks after their injury[J].J Bone Joint Sung Am，1996，78（11）：1632-1645.

[3]崔志民，張國峰，張流暢，等.微創固定治療不穩定骨盆骨折40例臨床研究[J].中外醫學研究，2013，11（21）：190-191.

[4]魏帥帥，劉勇，李國慶，等.新改良Stoppa入路治療骨盆、髖臼骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15（3）：264-267.

[5]樊良，金以軍，何磊，等.改良Stoppa人路在治療骨盆髖臼骨折中的應用[J].中國骨傷，2012，25（10）：810-812.

[6]劉成剛.應用骨盆外固定器治療骨盆骨折的療效分析[J].中外醫學研究，2013，1（12）：141.

[7]倪明，沈燕國，胡曉亮，等.經改良Stopppa入路治療骨盆髖臼骨折的臨床體會[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28（2）：101-103.

[8]劉斌，陳德超，高健，等.全髖關節置換與髖關節表面置換治療髖臼骨折后骨關節炎的療效分析[J].中外醫學研究，2014，12（28）：135-136.

[9]徐剛，唐獻忠，王嘉，等.改良Stopppa入路與髂腹股溝入路手術治療骨盆和髖臼骨折的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，29（6）：521-523.

[10] Laflamme G Y，Hebert-Davies J，Rouleau D，et al.Internal fixation of osteopenic acetabular fractures involving the quadrilateral plate[J].Injury Int J Care Injured，2011，42（1）：1130-1134.

[11]李勇，胡國華.不穩定性骨盆骨折的臨床手術方法分析[J].中國醫學創新，2013，10（34）：19-21.

[12]鄒璇.鋼板內固定聯合外固定支架治療不穩定型骨盆骨折的療效分析[J].中國醫學創新，2013，10（34）：19-21.

[13]程新.經皮骶髂螺釘固定術聯合C形臂治療C形骨盆骨折的臨床效果分析[J].中國醫學創新，2012，9（32）：114-115.

[14]張向敏，楊文彬，廖海浪.旁腹直肌切口改良Stoppa入路治療單側髖臼骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27（4）：329-330.

[15]賈斌，張勇，曹國慶，等.經改良Stoppa入路治療骨盆、髖臼骨折[J].臨床骨科雜志，2011，14（3）：345-346.

[16]周德彪，楊國敬，王偉良，等.Stoppa入路結合后方經皮鋼板固定治療C型骨盆骨折[J].中國骨傷，2013，26（3）：236-237.

[17]劉佳，魏帥帥，劉勇，等.采用Stoppa入路手術治療骨盆前環骨折[J].臨床急診雜志，2011，12（4）：246-247.

[18]羅德華，潘奔洲.骨盆骨折合并臟器損傷的臨床救治分析[J].中外醫學研究，2013，1（23）：185-186.

[19]姚榮忠，吳華貴，林春豪，等.前后聯合入路手術治療復雜髖臼骨折[J].中國醫學創新，2012，9（21）：22-24.

[20]王瑞雄，陳夏平，劉志強，等.改良Stopppa入路在髖臼及骨盆骨折手術治療中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，29（2）：108-110.

[21]席學義.髂腹股溝聯合K-L入路同時切開復位內固定治療47例復雜髖臼骨折的療效觀察[J].中國醫學創新，2013，12（17）：54-55.

[22]洪建斌.50例髖臼骨折的臨床手術治療體會[J].中國醫學創新，2010，7（29）：73-74.