神經(jīng)鞘直徑在顱腦術后的監(jiān)測價值

莫海軍 丁燕晶 饒婷 黃雪月 鄭楚真

顱腦創(chuàng)傷、腦血管意外、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦腫瘤等多種因素均可導致顱內壓（intracranial pressure，ICP）增高，惡性高顱內壓會導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙甚至死亡[1]。因此，神經(jīng)重癥科術后及時了解顱腦疾病術后ICP的變化十分重要。近年來隨著醫(yī)療技術設備的發(fā)展，無創(chuàng)監(jiān)護快速發(fā)展，國外學者報道用彩超對視神經(jīng)鞘直徑（Optic Nerve Sheath Diameter，ONSD）監(jiān)測可以評估顱內壓升高，Dubourg等[2]認為經(jīng)眶B超檢查ONSD是一種安全、方便且能快速判斷顱內壓的方法。Blaivas、張銳等[3-4]認為用B超檢查ONSD是有用的檢查顱內壓升高的方法。2013年11月-2014年5月本科26例顱腦疾病術后患者，筆者采用彩色超聲檢查球后3 mm視神經(jīng)鞘直徑，研究顱內壓與ONSD對應變化的規(guī)律，探討超聲檢查視ONSD在顱腦疾病顱高壓術后監(jiān)測臨床價值。及時發(fā)現(xiàn)病情變化，早期干預治療，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例，男13例，女13例，年齡18~69歲，平均45歲；發(fā)病原因：重型顱腦損傷患者15例，大面積腦梗死6例，腦出血4例，腦腫瘤1例，患者發(fā)病后均昏迷且發(fā)病6 h內入院。其中腦外傷15例，包括9男6女，平均年齡30歲，平均GCS評分為5分；非腦外傷11例，包括5男6女，平均年齡60歲，平均GCS評分為5分。其中心率慢伴嘔吐10例，肢體活動障礙20例，癲癇4例，腦脊液漏9例，單側瞳孔散大10例，雙側瞳孔散大2例，入院后GCS評分3~8分，平均5分，均行頭顱CT檢查，腦外傷、腦出血患者血腫量均≥30 mL，中線移位≥0.5 cm。符合《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南》中的開顱手術指征[5]，并均行開顱手術治療，外傷患者均無嚴重的胸、腹合并傷，無眼外傷，無青光眼，腦腫瘤患者均需要手術。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 采用Sonosite床邊彩色超聲儀（美國）對術后患者第1、2、3天進行ONSD檢測，受檢查者仰臥，頭保持正中位，雙眼瞼閉合，雙眼用硅膠膜保護。7~10 MHz超聲探頭檢查；經(jīng)眼眶測眼球橫徑檢查眼球后3 mm處ONSD范圍（圖1）；所有檢查均由一位經(jīng)專業(yè)培訓并獲得資格的醫(yī)師進行，每眼檢查3次，記錄每眼平均值，并計算全部受檢者平均值，根據(jù)患者腦損傷和腦水腫程度、臨床病情變化和顱內壓力變化決定監(jiān)測時間。同時常規(guī)滲透壓治療、控制體溫、控制癲癇、防感染、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，監(jiān)測生命體征、意識變化和生化指標，及時調整治療方案。

圖1 Sonosite床邊彩色超聲儀檢測ONSD

1.3 ONSD監(jiān)測參考標準 取參考的平均ONSD雙眼小于5 mm[4]。

2 結果

術后1~3 d根據(jù)病情變化動態(tài)共監(jiān)測ONSD 36次，直徑小于5 mm，平均值（4.44±0.32）mm有20次，大于5 mm，平均（5.67±0.35）mm有20次，3例復查頭顱CT示術野或對側出現(xiàn)遲發(fā)血腫，血腫量分別為40~60 mL，再次手術，術后ONSD下降至小于5 mm，恢復良好。有5例大于6 mm，平均（6.36±0.42）mm，復查頭顱CT見大面積腦梗死，腦水腫嚴重，保守治療分別第5、7天因中樞功能衰竭死亡，總死亡率23%，當ONSD>6 mm時死亡率100%（表2）。其中，有5例行側腦室穿刺有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測，當ICP大于20 mm Hg時刻ONSD大于5 mm，呈正相關。

表1 26例患者術后ONSD監(jiān)測與預后的關系

3 討論

各種顱腦疾病均可出現(xiàn)嚴重的顱內高壓，導致腦灌注壓降低，時間較長者造成腦組織不可逆性的損傷，預后不佳，是神經(jīng)重癥致死致殘等原因之一[6]。開顱術后患者腦血液循環(huán)通路重新建立，腦血管床擴張或閉塞，腦充血導致ICP增高；另一方面，術后血腫復發(fā)、新血腫的出現(xiàn)或腦水腫也可導致ICP增高，兩者的處理和預后截然不同[7]。實施ICP監(jiān)測可以早期及時監(jiān)測傷后或術后可能出現(xiàn)的顱內血腫、腦水腫等變化，以便采取相應的措施。本組5例術后意識障礙深，術前散大瞳孔無術后無回縮，GCS評分低，監(jiān)測ONSD直徑大于6 mm，很快死亡。術后監(jiān)測2例有ONSD增大，考慮再出血顱內高壓形成，復查CT見顱內再次出血，經(jīng)二次開顱清除血腫，術后再次監(jiān)測ONSD下降。而在行ICP監(jiān)測的5例病例中，ONSD與ICP呈正相關關系，Kimberly等[8]也證實ONSD大于5.0 mm時，診斷ICP大于20 mm Hg的敏感性為88%，特異性93%，超聲檢測ONSD與顱內壓之間的相關系數(shù)（r=0.71，P<0.0001，95%CI=0.58~0.81）。患者體位與觀察者間的差異對結果影響很小，實驗結果的可重復性很高。

對重型顱腦疾病（GCS<8分）的患者進行ICP監(jiān)測可準確了解ICP情況，僅僅神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征判斷患者的ICP是否升高是不夠的，當患者出現(xiàn)瞳孔散大或腦干受損才采取措施，則時間相對晚了[9]。2013年《神經(jīng)外科重癥管理專家共識》（2013版）建議顱內壓監(jiān)測的適應證：（1）顱腦損傷：①GCS評分3~8分，且頭顱CT掃描異常（有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓）（B-2）；②評分3~8分，但CT無明顯異常者，如果患者年齡>40歲，收縮壓<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且高度懷疑有顱內病情進展性變化時，行顱內壓監(jiān)測（C-3）[10]；③GCS 9~12分，如有顱內壓增高可能，行顱內壓監(jiān)測（C-3）[11-12]。（2）有明顯意識障礙的蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)性腦出血以及出血破入腦室系統(tǒng)需要腦室外引流者，可實施顱內壓監(jiān)測（C-3）[13-14]。（3）腦腫瘤患者的圍手術期可根據(jù)術前、術中及術后的病情需要及監(jiān)測需要進行顱內壓監(jiān)測（C-3）。（4）隱球菌腦膜炎、結核性腦膜炎、病毒性腦炎，如合并頑固高顱壓者，可以進行顱內壓監(jiān)測并腦室外引流輔助控制顱內壓（C-3）。選擇準確、方便的監(jiān)測能起到事半功倍的效果[4]。

臨床顱內壓監(jiān)測有無創(chuàng)、有創(chuàng)監(jiān)測手段，常用有創(chuàng)方法有腦室內置管法、腦實質內、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下、硬膜外監(jiān)測法等[15-17]，無創(chuàng)監(jiān)測方法有臨床表現(xiàn)和影像學檢查，視神經(jīng)鞘直徑監(jiān)測，視網(wǎng)膜靜脈壓或動脈壓，經(jīng)顱多普勒超聲（TCD），閃光視覺誘發(fā)電位，鼓膜移位，前囟測壓，無創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測，近紅外光譜技術，數(shù)學模型等[18]。雖側腦室內壓力監(jiān)測時公認的金標準，但因其費用昂貴、技術要求高、顱內感染風險等限制臨床使用，故尋找無創(chuàng)、準確、廉價、方便、可重復的顱內壓力監(jiān)測是研究人員將來的課題，現(xiàn)ONSD已成國內外熱門的研究課題。現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)的超聲監(jiān)測ONSD與金標準監(jiān)測有良好的相關性、可信度高、床邊監(jiān)測及時、方便、費用低、要求技術不高，可成為神經(jīng)科的常規(guī)監(jiān)測方法。

但是因神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特異性，臨床癥狀表現(xiàn)多樣，臨床醫(yī)生護士的認識差異，不論有創(chuàng)或無創(chuàng)監(jiān)測，監(jiān)測結果僅供參考，在臨床應用中，要以患者的臨床癥狀和體征變化為主要觀察指標，根據(jù)ONSD變化為輔助指標，并結合患者的影像學表現(xiàn)綜合評估。筆者體會動態(tài)的ONSD、ICP變化趨勢比顱內壓數(shù)值變化更重要。目前，我國顱腦疾病患者ICP監(jiān)測尚不普及，臨床經(jīng)驗及監(jiān)測手段選擇與國際先進國家差距較大，醫(yī)療質量有待進一步提高。

神經(jīng)鞘直徑測量的無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測技術克服了有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測的部分缺點，可動態(tài)分析顱內壓波形的變化，有助于了解顱內壓力動力學變化和顱內順應性改變，其及時、準確、運用方便等優(yōu)點有利于臨床推廣。對指導顱高壓治療具有重要意義。在將來臨床應用和科研等方面將具有不可缺少的作用。希望不久的將來ONSD無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測技術會在神經(jīng)科中會得到更廣泛的運用。

[1] Tasaki O，Shiozaki T，Hamasaki T，et al.Prognostic indicators and outcome prediction model for severe traumatic brain injury[J].Trauma，2009，66（2）：304-308.

[2] Dubourg J，Javouhey E，Geeraerts T，et al.Ultrasonography of optic nerve sheath diameter for detection of raised intracranial pressure：a systematic review and meta-analysis[J].Intensive Care Med，2011，37（7）：1059-1068.

[3] Blaivas M，Theodoro D，Sierzenski P R.Elevated intracranial pressure detected by bedside emergency ultrasonography of the optic nerve sheath[J].Acad Emerg Med，2003，10（4）：376-381.

[4]張銳，宋蘇云，王豐，等.床旁超聲測量視神經(jīng)鞘直徑對顱腦損傷患者顱內壓增高的診斷價值[J].醫(yī)學臨床研究，2012，29（4）：707-709.

[5]中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會，中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會.中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（2）：100-101.

[6] Bao Y H，Liang Y W，Gao G Y，et al.Bilateral decompressive craniectomy for patients with malignant diffuse brain swelling after severe traumatic brain injury：a 37-case study[J].J Neurotrauma，2010，27（2）：341-347.

[7]胡群亮，張賽，薛凱，等.2058例重型顱腦創(chuàng)傷顱內壓動態(tài)監(jiān)護分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（10）：747-749.

[8] Kimberly H H，Shah S，Marill K，et al.Correlation of optic nerve sheath diameter with direct measurement of intracranial pressure[J].The Society for Academic Emergency Medicine，2008，15（2）：201-204.

[9] Chesnut R M.Care of central nervous system injuries[J].Surg Clin North Am，2007，87（1）：119-156.

[10] Brain Trauma Foundation，American Association of Neurological Surgeons，Congress of Neurological Surgeons.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury[J].J Neurotraum，2007，24（Suppl 1）：S1-106.

[11]吳雪海，高亮，金毅，等.對沖性雙額腦挫裂傷治療策略和預后[J].中華急診醫(yī)學雜志，2011，20（12）：1263-1266.

[1 2]H u g h e s A，L e e C，K i r k h a m F，e t a l.D e l a y e d extraduralhaemorrhage：a case for intracranial pressure monitoring in sedated children with traumatic brain injury within tertiary centres[J].BMJ Case Rep，2013，18.

[13]秦德廣，金毅.高血壓腦出血持續(xù)顱內壓監(jiān)測[J].鄭州大學學報：醫(yī)學版，2011，46（4）：628-630.

[14] Ziai W C，Melnychuk E，Thompson C B，et al.Occurrence and impact of intracranial pressure elevation during treatment of severe intraventricular hemorrhage[J].Crit Care Med，2012，40（5）：1601-1608.

[15]曾春生，荊國杰，姚曉騰，等.有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測在特重型顱腦損傷中的應用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（9）：106-107.

[16]李炳森，關健雄.持續(xù)有創(chuàng)動態(tài)顱內壓監(jiān)測在顱腦損傷術后的應用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（10）：143-144.

[17]謝淑芳，楊期明.有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測技術在重型顱腦損傷患者中的臨床應用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（21）：69-71.

[18]梁玉敏，馬繼強，曹鋮，等.顱腦損傷中顱內壓監(jiān)測：現(xiàn)狀、爭議和規(guī)范化應用[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18（8）：337-340.