瑞芬太尼復合七氟醚在鼻內鏡手術控制性降壓中的應用

葉小霞

鼻內鏡手術（ESS）因鼻腔內較為狹窄，血供豐富，術中可引起大量出血，極易因手術顯露不佳，導致手術實施進程受到影響，加大手術難度[1]。鼻內鏡手術中實施控制性降壓，可有效減少術中出血量，術中視野顯露清晰，利于提高手術效果[2]。瑞芬太尼為新型麻醉藥物，其麻醉作用時間短，作用迅速，鎮痛作用佳，術后可快速清除，可大劑量使用，無蓄積，安全性高，具有劑量依賴性降壓效果。七氟醚也是一種恢復快，起效快的麻醉藥物，具有清除后無蓄積的優勢，極易調控患者血壓，在臨床上廣泛應用[3]。近年來，因手術麻醉意外事故頻發，也使許多患者對手術麻醉提出更高的要求，選擇適當的麻醉方式，提高麻醉安全性，是臨床研究的關鍵。在本組研究中，對鼻內鏡手術控制降壓患者行瑞芬太尼復合七氟醚，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年3月-2014年6月接受鼻內鏡手術患者84例為觀察對象，男53例，女31例，年齡19~56歲，平均（34.5±3.2）歲，將所有患者隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組42例。其中觀察組男26例，女16例，年齡22~54歲，平均（32.6±5.4）歲，病程3個月~4年，平均（1.5±0.3）年。對照組男25例，女17例，年齡19~56歲，平均（33.6±5.6）歲，病程5個月~4年，平均（1.8±0.4）年。納入標準：與本組研究配合者；18歲以上患者。排除標準：高血壓、心肺疾病患者及凝血功能障礙患者。兩組患者性別、年齡及其他情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均于術前均肌注阿托品、苯巴比妥鈉?；颊呷胧液箝_放外周靜脈建立靜脈通路，選用左側橈動脈局部麻醉下穿刺進行直接動脈測壓[4-5]。麻醉誘導：兩組誘導用藥相同，咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222）0.03 mg/kg，芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字H20143315）3 μg/kg，丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司生產，國藥準字H20143369，50 mL：1 g）2 mg/kg，維庫溴銨（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20133079）0.1 mg/kg氣管插管成功后接麻醉機間歇正壓通氣，兩組通氣設定相同，潮氣量為8~10 mL/kg，呼吸頻率8~12次/min，吸呼比值1：2，兩組術中均以1%~3%七氟醚持續吸入，對照組加硝酸甘油注射液（黑龍江三禾制藥有限公司，國藥準字H23023636）1 mL；觀察組微量泵持續輸注瑞芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司；國藥準字 H20123423）0.05~0.15 μg/（kg·min），根據肌松情況間斷靜脈注射維庫溴銨維持麻醉。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者血壓降至靶目標后10、20、40 min及停止降壓即刻HR變化情況，同時記錄兩組患者術中出血量，SSFQ評分及拔管時間[6]，作對比分析。

1.4 統計學處理 將研究所得數據錄入SPSS 19.0軟件中進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時間段HR比較 對兩組患者不同時間HR變化，從血壓降至靶目標10 min開始，兩組患者的指標比較有明顯差異，觀察組降壓期間HR明顯低于對照組，比較差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者各時間段HR變化比較（x-±s） 次/min

2.2 兩組患者術中出血量和拔管時間比較 觀察組術中出血量及SSFQ評分明顯低于對照組，比較差異具有統計學意義（P<0.05），拔管時間比較差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組患者術中出血量和拔管時間比較（x-±s）

3 討論

鼻內鏡手術的解剖因素較特殊，術中出血量較大，術野較小，會對手術操作造成一定程度影響，導致手術時間延長，術后并發癥發生率高，行控制性降壓，是改善術野，降低術中出血量的關鍵手段[7]。

瑞芬太尼是一種新型鎮靜藥物，具有超短效，抑制去甲腎上腺素、糖皮質激素分泌，作用時間短，起效快，鎮痛效果好，無蓄積等優勢，是一種極適合靜脈給藥的麻醉藥物[8]。在學者研究中顯示，瑞芬太尼在控制性降壓中的特點為短效，可維持穩定可調血液動力學、滿意術野的效果，經過控制術中應激反應，對麻醉質量作有效改善[9]。對于瑞芬太尼降壓機制，目前尚未明確，但是有學者研究認為可能有以下機制：興奮迷走神經減慢HR；抑制交感系統及應激反應，控制兒茶酚胺釋放；直接擴張動脈，降低體循環阻力[10]。

大多患者在行手術時，極易出現血壓、心率波動，對身體造成一定程度的損傷，特別是本身存在高血壓、心臟病等疾病患者，若在術中心率及血壓波動過大，則可能會出現心、腎、腦等部位嚴重的器官損傷，出現較為嚴重并發癥，導致手術無法順利實施。而手術實施過程中，麻醉安全性，確?；颊邫C體血壓與心率保持平穩，是目前麻醉師所研究的關鍵。

已經有學者研究中顯示，全身麻醉時，僅能對大腦下丘腦大腦皮層、大腦皮層緣透射系統進行有效控制，但是難以對術區神經刺激的中樞傳遞作有效阻斷，從而形成機體大量分泌及合成激素。術中刺激性，可顯著刺激腎上腺髓質興奮，使機體激素分泌增加，其中包括兒茶多酚，從而促使血壓上升、心率加快。七氟醚為安全性較高的麻醉用藥，能有效作用于血管平滑肌，降低血管的外周阻力，在術中能有效起到控制血壓上升的作用。

七氟醚的血氣分配系數較小，麻醉后體內無明顯蓄積，不會產生后遺降壓，起效、停藥后，麻醉作用快線消失，其低血壓水平易于調控，在控制性降壓中使用具有較大優勢[11]。七氟醚在血管平滑肌松弛作用下，能降低外周血管阻力，形成劑量依賴性血壓下降，對心肌收縮力進行有效抑制，HR減緩后使心輸出量逐漸降低[12]。經本組研究中顯示，瑞芬太尼復合七氟醚的半衰期短，兩者聯合使用的效果更佳，利于作控制性降壓，降低BP時，也可有效減慢HR，均為安全范圍，在降壓停止后，HR可快速恢復。行硝酸甘油降壓，HR反射性增加，停止降壓后，患者的恢復較慢[13]。血流動力學穩定時，HR可減少心臟做功，降低心肌耗氧量，延長舒張期，起到改善心臟供血作用，因此，瑞芬太尼復合七氟醚作控制性降壓，在核變心肌缺血患者手術中，安全性較高[14]。經本組研究顯示，觀察組術中出血量、術野等顯著優于對照組。心率水平差異可能是引發兩組患者術野質量評分、出血量等差異的主要因素[15]。術中心率及血壓波動較大，導致術中出血量增加，加重手術損傷。因此，術中維持心率問題，是減少術中出血量，促進患者術后恢復的關鍵。對照組術中有血壓波動，特別是對于患有高血壓的老年患者而言，存在一定危險性。為確保手術安全，盡量穩定術中血壓，對手術順利進行有重要加重。

有學者研究顯示，不同的麻醉用藥，對手術出血量、拔管時間、SSPQ評分等造成影響。在本組研究中顯示，觀察組術中出血量及拔管時間、SSPQ評分均優于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05），與相關文獻報道結果一致。因七氟醚復合瑞芬太尼麻醉，兩者均為強效麻醉藥物，且不會影響血壓，經停藥后，可快速使麻醉消失，能減少機體應激反應。應機體應激反應較差，術中刺激性能減少中樞傳遞，從而起到降低術中出血量的效果。手術安全性高，患者無明顯并發癥發生，可縮短手術時間，使手術順利進行，從而改善SSPQ評分，減少拔管時間，有利于患者機體恢復。特別是對于患有高血壓、心臟病患者，實施安全性較高，始終能保持血壓、心率平穩，對患者預后具有重要價值。

綜合上述，鼻內鏡手術中行瑞芬太尼復合七氟醚作控制性降壓，安全性高，效果顯著，減少術中出血量，易于調控，相較于傳統硝酸甘油降壓，其降壓效果更為平穩，有顯著減慢HR效果，能在術中減少血壓波動，提高手術安全性，減少手術并發癥發生，確保手術安全性，盡管為高血壓、心臟病患者也能耐受手術，值得臨床進一步推廣。

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