未足月雙胎胎膜早破的40例臨床觀察

楊利 何春梅 古素芬

雙胎妊娠是指在一次妊娠中，孕婦子宮中同時有兩個胎兒，為多胎妊娠中的常見的一種。其雖為一種生理現象，但在妊娠期、分娩期和產后極易出現多種產科并發癥和合并癥，且發生率顯著高于單胎妊娠患者的，因此，臨床醫師高度重視雙胎妊娠患者。雙胎妊娠發生率同種族、民族、遺傳、營養因素、母親年齡、胎次和垂體促性腺激素之間具有一定關系。目前，隨著促排卵藥物和輔助生殖技術的應用，雙胎妊娠發生率逐漸上升，但隨之而來的雙胎妊娠發病率也逐漸上升，其給婦產科醫生帶來較大的挑戰。臨床上，雙胎妊娠風險顯著高于單胎妊娠的，且雙胎妊娠患者出現早產和胎膜早破發生率較高[1]。未足月胎膜早破又被稱之為足月前胎膜早破或早產胎膜早破，是孕婦妊娠沒有達到37周，胎膜在孕婦臨床前自發性破裂，其全部妊娠中其發生率為2.0%~3.5%，占早產的30%~40%。未足月雙胎胎膜早破發生率為30.77%，其主要因胎兒體重較小，極易出現新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征、敗血癥和死亡等現象[2]。通過臨床研究證明，孕婦越接近足月時，其胎膜早破發生率越高，且主要出現在34周后，高達81%，34周前的發生率約為19%。為進一步了解未足月雙胎胎膜早破的臨床特點和妊娠結局進行研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院在2011年6月-2013年2月收治的40例未足月雙胎胎膜早破患者設為治療組和40例未足月單胎胎膜早破患者設為對照組。其中，治療組患者平均年齡（25.32±3.52）歲，26例為初產，14例為經產；對照組患者平均年齡（26.01±3.21）歲，27例為初產，13例為經產。對本次研究選取患者的一般資料進行比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 根據人民衛生出版社《婦產科學》（第7版）胎膜早破診斷標準對本次研究選取患者進行診斷。胎膜早破孕婦具有下列癥狀，未足月孕婦突感有較多液體從陰道流出，之后少量間斷性排出；孕婦做打噴嚏、負重和咳嗽等增加腹壓動作時，羊水便從陰道流出，肛診將胎先露部上推流液量增多，可確診。輔助檢查：石蕊試紙pH值≥6.5；窺陰器檢查見羊水從宮頸口流出；吸管吸出宮頸管中液體涂于玻片上，酒精燈加熱10 min后變成白色為羊水；陰道液干燥涂片見羊齒狀結晶等。

1.3 方法 患者入院后均按照胎膜早破常規護理措施對其進行護理，指引其絕對臥床休息并將臀部抬高，保持外陰清潔。盡可能避免不必要的肛診和陰道指檢。根據患者病史和超聲檢查對其孕周胎齡進行確定，充分了解胎兒生長狀況、剩余羊水量、胎位和胎兒是否大體異常等，同時，對患者體溫、心率、陰道流液狀況、子宮是否有壓痛和血常規白細胞計數等進行仔細觀察。對于懷疑有感染患者，應對其進行超敏C-反應蛋白檢查。對于胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3 cm且胎兒沒有出現窘迫的患者，通過期待療法進行治療，同時，肌注塞米松1次/8 h，6 mg/次，共肌注6次，促使胎肺成熟。20周之上的患者用5 g/30 min硫酸鎂抑制宮縮，之后按照1.5~2 g/h的劑量進行治療，直至宮縮被抑制，維持12~24 h，同時口服安寶。通過常規抗生素對患者進行3~7 d的抗感染治療。對于妊娠周期≥35周、宮頸成熟、短時間內能陰道分娩且胎位正常的患者，可實施引導試產。對于宮頸不成熟、胎位異常、胎肺成熟、胎兒窘迫和合并感染的患者，實施剖宮產。對于孕周<34周的患者，應對患者和胎兒進行密切檢查，并給其相應的保胎治療，對于不能避免早產的患者，應即刻通過肌肉注射的方法給以其10 mg的糖皮質激素地塞米松，在一定程度上促使胎兒肺成熟。對于保胎有效的患者，肌內注射方法給以其地塞米松每12小時1次，6 mg/次，共用藥4次。同時，通過靜脈滴注的方法給以其30~60 mL/d的25%的硫酸鎂或是靜脈滴注50~100 mg/d的利托君，便于有效抑制宮縮。對于破膜12 h之上的患者，應通過常規抗生素對其進行治療，有效預防感染。在對患者進行保胎治療過程中，對于出現不可避免的宮內感染征象和胎兒窘迫等終止妊娠指征的患者，不管其孕周大小應即刻終止妊娠，降低患者死亡率。

1.4 觀察指標 對兩組患者并發癥發生率、圍生期狀況、處理方法和妊娠結局進行密切觀察。

1.5 統計學處理 采用SPSS 18.0統計學軟件進行處理，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥發生率的比較 治療組患者貧血占25.00%（10/40）、妊娠期高血壓疾病占22.50%（9/40）、胎兒生長受限占20.00%（8/40）、產后出血占17.50%（7/40）、妊娠糖尿病占5.00%（2/40）、羊膜腔感染發生率為7.50%（3/40）；對照組患者分別為12.50%（5/40）、7.50%（3/40）、5.00%（2/40）、5.00%（2/40）、2.50%（1/40）和 5.00%（2/40）。兩組患者并發癥發生率比較，治療組患者貧血、妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限、產后出血均顯著高于對照組患者，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者妊娠糖尿病、羊膜腔感染發生率相比，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者圍生期狀況和處理方法比較 兩組患者圍生期狀況和處理方法比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者妊娠結局比較 對兩組患者妊娠結局進行比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組患者圍生期狀況和處理方法的比較

表2 兩組患者妊娠結局比較

3 討論

臨床上，未足月孕婦出現胎膜早破中7.7%~9.7%胎膜早破患者的胎膜破口可以自然愈合?；谘蚰で惶幱诤屯饨缦嗤ǖ臓顟B，并伴有羊水持續滲漏現象，極易導致孕婦和胎兒出現一系列并發癥，威脅母嬰健康。其中，孕婦面臨的危險為絨毛膜羊膜炎、臍帶脫垂、難產、產后出血和胎盤早剝等，胎兒可能出現早產、四肢變形、胎兒窘迫、攣縮、新生兒感染、胎位變化和死亡等現象，給妊娠和分娩帶來不利影響，進而在一定程度上提高早產率、宮內感染率、圍生兒病死率和產褥病率，為產科嚴重并發癥之一。從上世紀50年代開始，相關人士對未足月胎膜早破病因和發病機制進行研究分析，但到目前依舊沒有明確的、確切的發病機制。多數學者認為其由多種因素造成，缺乏根本性的預防措施。因此，未足月胎膜早破處理方法為產科中面臨的最具挑戰性問題。胎膜早破發生時間越早，其臨床處理就越困難。為減少胎膜早破對孕婦和胎兒帶來的威脅，相關研究人員表明應通過使用宮縮抑制劑在一定程度上延長孕婦孕周，促使胎兒肺成熟，便于獲得可存活的胎兒和提高新生兒生存質量。同時，對孕婦進行保胎治療時，因延長孕婦保胎時間，羊水持續外漏，在一定程度上增加感染可能性，并加重感染程度。感染嚴重的和嚴重羊水過少的會給胎兒和新生兒的發育帶來嚴重影響，病情嚴重的威脅孕婦和胎兒生命。針對該種現象的出現，是通過期待治療方法對孕婦進行治療，還是通過終止妊娠方法對孕婦進行治療，應從孕婦孕周、有無羊膜腔感染、胎兒成熟度、破膜后引起的母嬰并發癥、新生兒重癥監護水平和早產兒治療水平等綜合因素進行考慮，盡可能降低孕婦、胎兒和新生兒死亡率，改善其預后。未足月雙胎胎膜早破發生率在7.11%左右，但未足月單胎胎膜早破發生率僅為2.00%~3.51%。胎膜早破沒有明確的病因，目前，通過臨床研究證明，單胎妊娠生殖原微生物上行性感染為胎膜早破最常見因素，但國外學者認為感染為妊娠30周后出現雙胎胎膜早破的結局，并非其原因[3-6]。通過臨床研究證明，多次妊娠、感染等為導致未足月雙胎胎膜早破的相關因素，其中，多次妊娠占據重要地位，正常情況下，妊娠中晚期孕婦宮頸內口為關閉狀態，其對胎膜完整性具有較高的保護作用。但因為多次妊娠導致引產患者宮頸損傷，進而使得宮頸生理屏障功能遭到破壞，宮頸承受張力的能力下降。伴隨著妊娠的發展，宮腔壓力增加，胎膜進入擴張的內口中，形成楔形擴展外口，導致胎膜暴露在陰道中，進而感染陰道炎癥，因此，應加強對患者進行健康教育，應有計劃準備妊娠，減少流產次數，進而在一定程度上減輕對宮頸帶來的損傷，最終降低胎膜早破發生率。感染在出現胎膜早破臨床上具有一定作用，通過流行病學、臨床、組織學、分子生物資料和微生物學提示感染或炎癥在一定程度上增加了胎膜早破發生。細菌感染為出現胎膜早破的起始因子，由感染產生的炎癥為真正造成患者出現胎膜早破的原因。胎膜早破發生孕周越小，其感染監測率越高。感染可由細菌、沙眼衣原體、病毒、生殖支原體和弓形蟲等產生，其通過宮頸口對胎膜產生一定感染，也可能通過血行播散到子宮和胎盤。病原體及其代謝產物刺激局部產生炎癥反應，釋放蛋白水解酶，導致胎膜組織變脆，極易出現破裂，威脅患者和胎兒健康。此時，醫護人員應預防性或是治療性的用抗生素對其進行治療，在一定程度上防止下生殖道感染擴散，同時，延長患者妊娠時間，降低新生兒感染發生率。除此之外，還有其他因素導致患者出現胎膜早破，威脅其健康和預后。如妊娠期高血壓疾病患者全身小動脈痙攣，導致其肝細胞相對缺氧和肝功能受損，致使患者胎盤胎膜缺血、缺氧和營養不良，出現胎膜發育不良。同時，性交機械刺激會給胎膜帶來一定損傷，也會增加感染機會，且精液中的PG也會誘發子宮收縮產生胎膜早破等，因此應給予患者相應健康教育，降低患者和胎兒死亡率，改善其預后。

臨床上，相關學者認為雙胎妊娠的特點（子宮容量過大、過度膨脹和盆腔血管受壓）為導致其出現胎膜早破的主要因素，同時，雙胎妊娠患者合并胎位異常、胎膜受力不均等為常見因素，雙胎妊娠合并癥較多，出現高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁淤積癥、貧血等疾病發生率高于單胎患者的，其均會導致患者出現自發性宮縮，繼而出現胎膜早破[7-10]。針對雙胎胎膜早破的臨床特點和原因，醫護人員通過相應的處理措施對其進行處理，妊娠周期短的新生兒，面臨體重低、呼吸窘迫率高和窒息率高等風險，因此，應通過長時間的期待治療方法進行治療，通過地塞米松促使胎肺成熟，預防感染和抑制宮縮，改善新生兒預后等。本次研究中，82.50%的雙胎患者破膜后使用宮縮抑制劑，但是單胎患者破膜后僅有35.00%的使用宮縮抑制劑，究其原因，主要因為雙胎妊娠患者并發癥較多，且程度較重。胎膜早破后患者宮腔內壓在短時間內降低，極易臨產，縱使使用宮縮抑制劑也不能延長孕周。胎膜早破后預防性使用抗生素可有效延長妊娠時間，降低患者和圍生兒感染率，但是保胎時間過長，極易導致宮腔出現感染，不能繼續保胎[11-13]。因此，雙胎患者及其家屬多數選擇剖宮產，本次研究中，雙胎患者破膜后剖宮產率高達90.00%，但單胎患者破膜后僅有57.50%。

隨著雙胎妊娠數量增加，其風險逐漸受到關注。早產為雙胎妊娠常見并發癥，為新生兒死亡和出現疾病的主要因素。因此，在雙胎妊娠中晚期，應加強對其進行產前監護和孕產婦系統管理，對于高危妊娠患者做到早預防、早發現和早處理，預防性的使用宮縮抑制劑便于減輕患者宮腔壓力，有效預防、減少胎膜早破和早產[14-15]。胎膜早破后，對其實施積極預防治療感染和促胎肺成熟，在一定程度上加強胎兒宮內狀況檢測、患者感染狀況檢測等，實施保胎期待治療，并根據胎兒孕周、成熟度、醫院搶救水平等，制定相應的處理措施，改善患者和新生兒預后。

[1]黃平，靳卓芳，陳光元.未足月胎膜早破172例臨床分析[J].當代醫學，2011，17（18）：86-87.

[2]湯則男，張歡，孫國強.欣普貝生用于未足月胎膜早破引產臨床觀察[J].醫學信息，2011，24（2）：659-660.

[3]林鳳瓊.未足月胎膜早破158例臨床研究[J].中國醫學創新，2013，10（11）：112-113.

[4]李文媚.未足月胎膜早破112例臨床分析[J].海南醫學，2011，22（1）：63-64.

[5]唐秋英.未足月胎膜早破102例臨床分析[J].中國婦幼保健，2011，26（21）：3354-3355.

[6]辛輝，周杜娟.未足月胎膜早破90例臨床觀察與分析[J].安徽醫學，2014，35（9）：1280-1281.

[7]李嘉，蘇利，唐惠容.未足月雙胎胎膜早破46例臨床分析[J].中國醫藥導報，2012，9（2）：71-73.

[8]陳美霞，方善紅，黃月嬌.胎膜早破96例妊娠結局臨床分析[J].現代生物醫學進展，2011，11（S2）：5083-5085.

[9]宋美蘭，賈艷艷.妊娠晚期未足月胎膜早破208例臨床分析[J].華中科技大學學報（醫學版），2011，40（4）：486-489.

[10]庫爾班尼沙·阿不力孜.妊娠晚期未足月胎膜早破40例臨床分析[J].中國社區醫師（醫學專業），2012，14（25）：129.

[11]張素瓊.273例未足月胎膜早破的臨床分析[J].現代醫院，2014，14（2）：30-32.

[12]趙曉紅，王嶺梅.135例胎膜早破的臨床觀察和護理[J].重慶醫學，2013，42（19）：2261-2262.

[13]黃雪梅.42例未足月雙胎胎膜早破的臨床分析[J].中國醫藥指南，2013，11（24）：561-562.

[14]李文媚.未足月胎膜早破112例臨床分析[J].海南醫學，2011，22（1）：63-64.

[15]王新春，徐佩風，朱麗紅.未足月胎膜早破的臨床分析與處理[J].新疆醫學，2014，44（1）：69-71.