動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白對(duì)嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

李俊嶺，陳秀珠，鄧 濤

(東莞市第三人民醫(yī)院a.重癥醫(yī)學(xué)科； b.麻醉手術(shù)科，廣東 東莞 523326)

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白對(duì)嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

李俊嶺a，陳秀珠b，鄧 濤a

(東莞市第三人民醫(yī)院a.重癥醫(yī)學(xué)科； b.麻醉手術(shù)科，廣東 東莞 523326)

目的 探討動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)降鈣素原(PCT)、APACHEⅡ評(píng)分、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及白細(xì)胞總數(shù)(WBC)在嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后中的評(píng)估作用。方法選取30例嚴(yán)重感染患者為研究對(duì)象，按治療結(jié)果分為好轉(zhuǎn)組(n=20)和惡化組(n=10)，監(jiān)測(cè)治療后第1、2、3、5天和第7天患者血清PCT、APACHEⅡ評(píng)分、CRP及WBC，比較組間及組內(nèi)相關(guān)指標(biāo)的差異，觀察其相關(guān)性。結(jié)果好轉(zhuǎn)組PCT、APACHE Ⅱ評(píng)分及CRP進(jìn)行性下降；而在惡化組中，PCT、APACHEⅡ評(píng)分及CRP進(jìn)行性升高，在第5天及第7天惡化組PCT、APACHEⅡ評(píng)分明顯升高，與好轉(zhuǎn)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；好轉(zhuǎn)組PCT與APACHEⅡ評(píng)分、CRP和APACHEⅡ評(píng)分均存在顯著正相關(guān)性(P<0.05)。結(jié)論 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT、CRP濃度對(duì)于患者預(yù)后的評(píng)估具有重要的價(jià)值，可用于預(yù)后判斷及病情監(jiān)測(cè)。

嚴(yán)重膿毒癥； 降鈣素原； C-反應(yīng)蛋白； 預(yù)后

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，其進(jìn)一步加重可誘發(fā)組織低灌注或器官功能障礙出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥；嚴(yán)重膿毒癥及其相關(guān)的多器官功能障礙綜合征(MODS)是ICU危重患者死亡的主要原因[1]。因此早期診斷及評(píng)估其預(yù)后，以指導(dǎo)及時(shí)調(diào)整治療方案對(duì)降低相關(guān)死亡率具有重要意義。降鈣素原(procalcitonin,PCT)是降鈣素蛋白質(zhì)的前體，是一種評(píng)估全身性細(xì)菌感染的標(biāo)志物，具有較高的敏感性和特異性[2]。C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)是肝細(xì)胞在白介素-6作用下產(chǎn)生的一種急性期反應(yīng)蛋白，在應(yīng)激、細(xì)菌感染時(shí)血清中CRP升高明顯。本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ICU內(nèi)嚴(yán)重膿毒癥患者入院后不同時(shí)段的PCT、CRP濃度，探討其在嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013年7月至2014年6月在東莞市第三人民醫(yī)院ICU收治的嚴(yán)重感染患者為研究對(duì)象。按照治療結(jié)果分為好轉(zhuǎn)組(n=20)和惡化組(n=10)，好轉(zhuǎn)組男性13例，女性7例，年齡(61.35±19.39)歲，第1天急性生理與慢性健康 (APACHEⅡ) 評(píng)分為(26.60±4.73)分；惡化組男性7例，女性3例，年齡(63.80±13.74)歲，APACHE Ⅱ評(píng)分為(24.80±6.81)分。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病種分布情況，好轉(zhuǎn)組：肺炎11例，泌尿系感染4例，全身多發(fā)創(chuàng)傷并感染3例，糖尿病足2例；惡化組：肺炎5例，泌尿系感染2例，腹部感染2例，糖尿病足1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重膿毒癥的診斷和治療依照《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南：2012》標(biāo)準(zhǔn)，治療后患者癥狀減輕、APACHE Ⅱ評(píng)分進(jìn)行性下降為好轉(zhuǎn)組；治療后患者APACHE Ⅱ評(píng)分進(jìn)行性升高、癥狀加重為惡化組。排除神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、甲狀腺癌、小細(xì)胞肺癌及副腫瘤綜合征或有寄生蟲(chóng)疾病的患者。

1.3 研究方法

分別監(jiān)測(cè)好轉(zhuǎn)組和惡化組治療開(kāi)始后第1、2、3、5、7天的APACHE Ⅱ評(píng)分、血清PCT、血清CRP及白細(xì)胞總數(shù)(WBC)，比較2組間上述指標(biāo)的差異，探討好轉(zhuǎn)組中血清PCT、CRP與APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性。

1.4 檢測(cè)方法

PCT檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光法，試劑盒購(gòu)自德國(guó)羅氏診斷有限公司，使用羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)，所有試驗(yàn)步驟均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作；CRP檢測(cè)采用免疫熒光干式定量法，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自韓國(guó)Boditech Med Inc.公司，使用i-CHROMA Reader免疫熒光分析儀，所有試驗(yàn)步驟均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作；所有研究對(duì)象均行外周血培養(yǎng)，根據(jù)感染情況行相關(guān)標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)，如清潔中段尿、痰液、腹水、膿性分泌物等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組不同時(shí)間各項(xiàng)指標(biāo)比較

好轉(zhuǎn)組患者APACHE Ⅱ評(píng)分進(jìn)行性下降，提示病情好轉(zhuǎn)；而在惡化組中，APACHE Ⅱ評(píng)分進(jìn)行性升高，提示病情惡化；在第5天及第7天惡化組APACHE Ⅱ評(píng)分明顯升高，與好轉(zhuǎn)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。好轉(zhuǎn)組PCT進(jìn)行性下降，惡化組PCT進(jìn)行性升高，在第5天及第7天惡化組PCT明顯升高，與好轉(zhuǎn)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

指標(biāo)組別n第1天第2天第3天第5天第7天APACHEⅡ評(píng)分好轉(zhuǎn)組2026.60±4.7322.30±4.3318.25±4.5214.25±3.928.95±3.00惡化組1024.80±6.8130.20±5.3734.10±5.9536.60±6.00#39.90±4.56*PCTρ/(μg·L-1)好轉(zhuǎn)組2046.61±61.6942.56±49.6330.26±40.2718.01±30.726.08±13.44惡化組1039.02±39.0851.07±43.6657.20±46.1767.95±55.85#81.11±59.73*WBC/(×109L-1)好轉(zhuǎn)組2016.00±9.7414.46±7.1912.46±5.4810.98±4.6810.67±5.28惡化組1012.68±7.2613.07±3.8114.67±4.5315.21±4.0216.18±5.30CRPρ/(mg·L-1)好轉(zhuǎn)組20144.78±99.59174.62±111.69148.95±102.7879.08±58.9166.32±60.09惡化組10116.83±64.78138.76±91.42152.89±77.55168.91±77.81183.63±86.29

#P<0.05與好轉(zhuǎn)組比較；*P<0.05與好轉(zhuǎn)組比較。

2.2 惡化組各項(xiàng)指標(biāo)不同時(shí)間的比較

1)惡化組中各監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)，APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行性增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示病情進(jìn)行性惡化；而PCT、WBC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

指標(biāo)第1天第2天第3天第5天第7天APACHEⅡ評(píng)分24.80±6.8130.20±5.37*34.10±5.96*36.60±6.00*#39.91±4.56*#$PCTρ/(μg·L-1)39.02±39.0851.07±43.6657.20±46.1767.95±55.8581.11±59.73WBC/(×109L-1)12.68±7.2613.07±3.8114.67±4.5315.21±4.0216.18±5.30CRPρ/(mg·L-1)116.83±64.78138.76±91.42152.89±77.55168.91±77.81183.63±86.29

*P<0.05與第1天比較；#P<0.05與第2天比較；$P<0.05與第3天比較。

2)惡化組中PCT、CRP與APACHEⅡ評(píng)分不存在相關(guān)性(P>0.05)，而CRP與PCT間存在顯著正相關(guān)(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 惡化組APACHEⅡ評(píng)分和PCT、CRP相關(guān)性

2.3 好轉(zhuǎn)組各項(xiàng)指標(biāo)不同時(shí)間的比較

1)好轉(zhuǎn)組各監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)，APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行性下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示病情進(jìn)行性好轉(zhuǎn)；各監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)PCT比較，第1天與第5、7天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示隨病情好轉(zhuǎn)，PCT進(jìn)行性下降。詳見(jiàn)表4。

指標(biāo)第1天第2天第3天第5天第7天APACHEⅡ評(píng)分26.60±4.7322.30±4.33*18.25±4.52*#14.25±3.92*#$8.95±3.00*#$§PCTρ/(μg·L-1)46.61±61.6942.56±49.6330.26±40.2718.01±30.72*6.08±13.59*WBC/(×109L-1)16.00±9.7414.46±7.1912.46±5.4810.98±4.6810.67±5.28CRPρ/(mg·L-1)144.78±99.59174.62±111.69148.95±102.7879.08±58.91￡￠@66.32±60.09￡￠@

*P<0.05與第1天比較；#P<0.05與第2天比較；$P<0.05與第3天比較；§P<0.05與第5天比較；＊P<0.05與第1天比較;￡P(guān)<0.05與第1天比較；￠P<0.05與第2天比較；@P<0.05與第3天比較。

2)好轉(zhuǎn)組PCT、CRP與APACHEⅡ評(píng)分存在顯著正相關(guān)性，同時(shí)CRP與PCT間也存在顯著正相關(guān)性(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 好轉(zhuǎn)組APACHEⅡ評(píng)分和PCT、CRP相關(guān)性

3 討論

APACHEⅡ評(píng)分是目前國(guó)內(nèi)外在危重癥病情評(píng)估中應(yīng)用最廣泛的評(píng)分方法，其分值與患者病情具有明顯相關(guān)性，是判斷預(yù)后的可靠指標(biāo)。PCT是由116氨基酸組成的激素原，分子量大約12.7 kD；正常生理?xiàng)l件下，PCT由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞如甲狀腺、肺和胰腺組織的C細(xì)胞表達(dá)，經(jīng)酶切分解為降鈣素、羧基端肽和氨基端肽，健康人血中僅含少量的PCT(<0.05 ng·mL-1)；動(dòng)物模型試驗(yàn)顯示機(jī)體發(fā)生膿毒癥時(shí)，多組織均能表達(dá)PCT[3]；內(nèi)毒素是PCT誘導(dǎo)的主要刺激物，細(xì)菌感染后PCT會(huì)明顯升高，特別是在嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克中[4]，全身感染后4 h即可檢測(cè)到，6 h急劇上升，并在6～24 h內(nèi)維持該水平，多項(xiàng)研究證實(shí)PCT濃度升高對(duì)于細(xì)菌性感染的早期診斷具有重要的價(jià)值[5]。CRP主要由肝臟合成，健康人血清中濃度極低，但在發(fā)生感染、創(chuàng)傷等的情況下，其濃度可在幾小時(shí)內(nèi)迅速增高，CRP的水平與炎癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，在病情緩解后，它可迅速下降到正常范圍，具有較高的靈敏性[6]。嚴(yán)重膿毒癥變化快，死亡率高，對(duì)其預(yù)后的評(píng)估和預(yù)測(cè)缺乏有效的指標(biāo)。

本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT濃度、APACHEⅡ評(píng)分、CRP濃度及WBC，發(fā)現(xiàn)第1天2組PCT、APACHEⅡ評(píng)分、CRP及WBC無(wú)明顯差異，但隨著治療的進(jìn)行和病情的變化，與惡化組相比，好轉(zhuǎn)組PCT、APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行性下降，并在第5天和第7天出現(xiàn)顯著差異，下降幅度更為明顯。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，惡化組APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行性升高，差異顯著，提示病情進(jìn)行性加重，PCT、CRP及WBC雖呈升高趨勢(shì)，但組內(nèi)差異無(wú)顯著性；經(jīng)Pearson相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)惡化組內(nèi)PCT和APACHEⅡ評(píng)分、CRP和APACHEⅡ評(píng)分均無(wú)顯著相關(guān)性。好轉(zhuǎn)組中APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行性下降，差異有顯著性，提示病情進(jìn)行性好轉(zhuǎn)；PCT及CRP持續(xù)到第5天、第7天才顯示出顯著的下降，提示即使在病情明顯好轉(zhuǎn)情況下，炎癥介質(zhì)的清除仍然需要較長(zhǎng)的時(shí)間；WBC呈下降趨勢(shì)，但組內(nèi)差異無(wú)顯著性；經(jīng)Pearson相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)好轉(zhuǎn)組中，PCT和APACHEⅡ評(píng)分、CRP和APACHEⅡ評(píng)分均存在顯著的正相關(guān)，提示PCT、CRP的進(jìn)行性下降能夠提示患者病情將逐漸好轉(zhuǎn)。在2組中，均發(fā)現(xiàn)CRP和PCT存在顯著正相關(guān)，提示這兩種炎癥因子之間存在一定的關(guān)聯(lián)性，但目前國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)闡明其分子機(jī)制，還需要進(jìn)一步研究。

綜上，在細(xì)菌相關(guān)成分的刺激下PCT、CRP能夠快速的產(chǎn)生，對(duì)嚴(yán)重膿毒癥的早期診斷具有重要的價(jià)值，但在細(xì)菌感染控制、病情好轉(zhuǎn)時(shí)，PCT、CRP的代謝仍需要較長(zhǎng)的時(shí)間；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT、CRP濃度對(duì)于患者預(yù)后的評(píng)估具有重要的價(jià)值，PCT、CRP濃度的進(jìn)行性下降提示預(yù)后良好。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

2014-08-19

R459.7

A

1009-8194(2015)03-0021-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.03.008