圍浮刺配合股四頭肌訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察

鐘榮芳,查和萍,范志勇,郭文強(qiáng)

(1.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院沙頭分院,南海 528200;2.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,南海 528200;3.佛山市中醫(yī)院,佛山 528200)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)在骨關(guān)節(jié)炎中發(fā)病率最高,是當(dāng)今世界上最常見的骨骼肌肉疾病之一,65歲以上老年人患病率為 30%～40%。KOA患者由于關(guān)節(jié)軟骨的損傷,抑制了神經(jīng)肌肉的動(dòng)員能力,使肌力下降,從而造成運(yùn)動(dòng)功能逐漸缺失,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性涉及大量神經(jīng)肌肉活動(dòng)的處理過程[1],其中主要為神經(jīng)對(duì)股四頭肌及時(shí)地做出反應(yīng)[2]。在整個(gè) KOA的發(fā)展病程中,股四頭肌萎縮、肌力的下降,而且膝屈、伸肌力均有不同程度的下降,尤其是下肢肌群的肌力下降作為最主要的并發(fā)癥往往難以避免[3],股四頭肌萎縮、肌肉力量下降均可加重 KOA病情,形成惡性循環(huán)。最近在肌電圖研究方面,已能鑒別出骨關(guān)節(jié)炎患者組和健康對(duì)照組之間肌肉活動(dòng)在頻率和波幅方面的區(qū)別[4-6]。McCarthy CJ等[7]通過等速測(cè)試和肌電圖研究發(fā)現(xiàn),KOA患者不僅股四頭肌肌力下降,肌耐力同樣下降。肌力下降的同時(shí),神經(jīng)損傷,導(dǎo)致平衡力下降,引發(fā)一系列的疾病。而且,在本次研究中,還發(fā)現(xiàn)KOA在肌電圖檢查中有不同程度的周圍神經(jīng)病損。肌電圖在KOA的股四頭肌肌力、周圍神經(jīng)病變的病理變化有著明顯的優(yōu)勢(shì)。

本研究采用圍浮刺配合股四頭肌訓(xùn)練治療 KOA,采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)和 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表(LKSS)[8]觀察臨床療效,并借助肌電圖波幅變化提示KOA在肌電圖中變化,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例患者均來自廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診、廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院沙頭分院、佛山市中醫(yī)院門診及住院部,按隨機(jī)分組法分為治療組和對(duì)照組,每組 45例,兩組患者年齡、性別、病程方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦的 KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。①年齡≥35歲;②晨僵＜30 min;③關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲;④膝部檢查示骨性肥大;⑤有骨壓痛;⑥無明顯滑膜升溫;⑦放射學(xué)檢查顯示膝關(guān)節(jié)骨端邊緣有骨贅形成。膝關(guān)節(jié)疼痛患者有以上7項(xiàng)中的3項(xiàng)即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①初起膝關(guān)節(jié)隱隱作痛,屈伸不利,輕微活動(dòng)稍緩解,氣候變化加重,反復(fù)纏綿不愈;②起病隱襲,發(fā)病緩慢,常見中老年人;③膝部可輕度腫脹,活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)常有喀嚓聲和磨擦聲;④X線檢查可見骨質(zhì)疏松,關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨質(zhì)硬化,邊緣唇樣改變,骨贅形成。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①成年KOA患者,年齡≥40歲,男女不限;②一側(cè)膝關(guān)節(jié)患有骨關(guān)節(jié)炎,或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)均患有骨關(guān)節(jié)炎選取骨關(guān)節(jié)炎較重的一側(cè)作為觀察部位;③能夠接受本研究方案而不配合其他治療的患者;④符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);⑤依從性強(qiáng),能按要求進(jìn)行康復(fù)鍛煉;⑤知情同意,自愿加入。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在38歲以下或70歲以上者;②伴有嚴(yán)重的心、肝、腎等內(nèi)臟疾患者;③就診前2星期內(nèi)服用過非甾體類抗炎藥、甾體類抗炎藥等止痛藥者;④關(guān)節(jié)腔局部 2星期內(nèi)注射過玻璃酸鈉及激素者;⑤膝關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重,保守治療無意義者;⑥不能遵醫(yī)囑堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 圍浮刺

患者取仰臥位,取穴內(nèi)膝眼、犢鼻、膝1穴(鶴頂穴上10 cm)、膝2穴(髕骨上中點(diǎn)凹陷下10 cm),穴上1區(qū)(膝1穴旁開0.5寸,各兩穴),穴上2區(qū)(膝1穴旁開2寸,各兩穴),穴上3區(qū)(膝1穴旁開4寸,各兩穴),穴下1區(qū)(膝2穴旁開2寸,各兩穴),穴下2區(qū)(膝2穴旁開4寸,各兩穴),一共膝12穴(詳見圖1)。采用0.30 mm×40 mm毫針,針刺前囑患者盡量放松肌肉,對(duì)于膝關(guān)節(jié)不能伸直的患者可以在腘窩下墊枕以利操作,常規(guī)消毒后,醫(yī)生左手固定穴位,以拇指拉緊皮膚,右手拇指在下、食中指在上夾持針柄,針與皮膚呈 15～30°快速進(jìn)入皮下疏松結(jié)締組織,然后輕捻針柄,使針體貼著皮膚淺層行進(jìn),以針下有松軟感為宜。如患者有酸、麻、脹、痛、沉等感覺,表明針體已深入筋膜下層,屬進(jìn)針過深,宜將針外退至淺表處。剛開始進(jìn)針時(shí),局部可稍感疼痛,待刺入后應(yīng)立即消失。為了保證針在皮下,針尖入皮膚后,放開持針手指,則針自然垂倒并貼近皮膚表面。進(jìn)針方向以朝病端為原則。針刺深約1.5寸,進(jìn)針后將針循縱線沿皮下平刺插入。圍浮刺療法一般不使用補(bǔ)瀉手法,但在針刺過程中須及時(shí)予以調(diào)針防止不適。一般留針30 min。疼痛或慢性病程可適當(dāng)延長留針時(shí)間。隔日治療1次,7次為1個(gè)療程。

2.1.2 股四頭肌訓(xùn)練

進(jìn)針操作完成后馬上配合2～3次無負(fù)重、無痛范圍的訓(xùn)練;盡量屈伸膝關(guān)節(jié)以達(dá)到自己可承受最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,可以進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練,注意活動(dòng)后應(yīng)不增加疼痛程度。操作約 15 min,一般疼痛可以得到較快緩解。

圖1 圍浮刺示意圖

2.2 對(duì)照組

采用常規(guī)針灸治療方法。患者取臥位,取內(nèi)膝眼、犢鼻、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里、膝陽關(guān)、阿是穴,用0.30 mm×40 mm毫針,針刺得氣后留針,接電針儀,電流強(qiáng)度以患者能耐受為度,留針25 min。每日1次,連續(xù)針刺7 d為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 肌電圖檢查

應(yīng)用丹麥生產(chǎn)的 Medtronic肌電圖機(jī)(型號(hào)Keypoint4),進(jìn)行常規(guī)針極肌電圖檢查,檢測(cè)各類插入電位、自發(fā)電位及最大用力的運(yùn)動(dòng)單位電位,其他只作定性觀察。

3.1.2 疼痛評(píng)定

采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果,0分為無痛,≤4分為輕度疼痛,5～6分為中度疼痛,≥7分為重度疼痛,10分為劇痛。記錄治療前和治療后的 VAS疼痛評(píng)分。

3.1.3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

采用 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表(LKSS)[5]標(biāo)準(zhǔn)按照疼痛、伸膝、行走能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 5個(gè)項(xiàng)目對(duì)治療前后KOA積分情況進(jìn)行評(píng)價(jià),滿分為100分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:臨床癥狀、陽性體征(疼痛、壓痛、腫脹、肌力下降等)完全消失,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

顯效:臨床癥狀、陽性體征(疼痛、壓痛、腫脹、肌力下降等)基本消失,膝關(guān)節(jié)功能基本正常。

有效:臨床癥狀、體征顯著緩解,膝關(guān)節(jié)功能有所改善。

無效:臨床癥狀、體征無變化,膝關(guān)節(jié)功能無改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用臨床醫(yī)師統(tǒng)計(jì)學(xué)助手 V4.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析,計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,且行t檢驗(yàn),P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 88.9%,對(duì)照組為 60.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),結(jié)果表明圍浮刺配合股四頭肌訓(xùn)練治療KOA總有效率優(yōu)于電針治療。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (n)

3.4.2 兩組患者治療前后LKSS評(píng)分比較

兩組患者治療前后 LKSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后LKSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后LKSS評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組患者治療前后LKSS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 n 時(shí)間 LKSS評(píng)分 跛行 支撐 交鎖 不穩(wěn)定治療組 45 治療前 26.96±6.05 2.73±0.86 1.96±0.30 2.49±1.38 6.89±2.67治療后 66.00±5.061)2) 4.98±0.151)2) 5.02±0.151)2) 7.91±2.871)2) 14.00±2.531)2)對(duì)照組 45 治療前 27.56±4.71 2.20±1.34 1.87±0.50 2.89±1.69 7.44±2.53治療后 48.38±5.481) 4.18±1.421) 4.27±1.301) 7.07±1.791) 10.67±2.291)組別 n 時(shí)間 疼痛 腫脹 爬樓梯 下蹲治療組 45 治療前 7.56±2.53 1.69±0.73 1.76±0.71 1.84±0.60治療后 16.78±2.421)2) 6.53±1.381)2) 6.18±0.831)2) 4.64±0.651)2)對(duì)照組 45 治療前 7.78±2.51 1.73±0.69 1.78±0.64 1.82±0.58治療后 12.89±2.501) 3.24±1.871) 2.27±1.011) 3.98±0.611)

3.4.3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

兩組患者治療前后VAS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者治療后VAS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

3.4.4 兩組患者治療前后肌電積分值比較

兩組患者治療前后肌電積分值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者治療后肌電積分值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表4 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 45 8.29±0.76 2.76±0.571)2)對(duì)照組 45 7.60±0.54 5.24±0.711)

表5 兩組患者治療前后肌電積分值比較 (±s,分)

表5 兩組患者治療前后肌電積分值比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

部位 治療組(n=45) 對(duì)照組(n=45)治療前 治療后 治療前 治療后股直肌 91.67±9.29 122.89±10.791)2) 89.67±6.43 107.33±8.431)股外側(cè)肌 85.22±7.90 102.67±7.801)2) 83.00±6.78 98.78±5.021)脛前肌 69.89±10.58 88.33±9.711)2) 68.22±13.41 84.11±15.091)

4 討論

我國人口的老齡化和體重的增加,使 KOA患者明顯增加,而股四頭肌肌力減弱是 KOA最早出現(xiàn)的臨床癥狀之一,可作為 KOA關(guān)節(jié)退變的一個(gè)標(biāo)志,并且在KOA的病程發(fā)展中起著重要的作用[10]。KOA除了關(guān)節(jié)軟骨、滑膜的病變之外,還會(huì)對(duì)依附在其表面的筋、肉都造成一定損害,尤其是股四頭肌,所以針對(duì)這一點(diǎn),需要較早地進(jìn)行股四頭肌功能訓(xùn)練。因此股四頭肌功能訓(xùn)練在膝骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)中可以發(fā)揮重要的作用。合理的功能訓(xùn)練可以矯正關(guān)節(jié)活動(dòng)的生物力學(xué)缺陷;減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛;恢復(fù)或增大關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍、增強(qiáng)肌力、改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)素質(zhì);改善日常生活活動(dòng)技能,提高生活質(zhì)量[11]。股四頭肌群在膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)中具有非常重要的作用,不但增加肌力、增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定性,還緩解運(yùn)動(dòng)對(duì)膝關(guān)節(jié)的沖擊力,改善其對(duì)膝關(guān)節(jié)負(fù)重狀況,增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,從而阻斷或減輕膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的惡性循環(huán),通過改善局部血液循環(huán)和代謝、病變軟骨組織的修復(fù)過程,增強(qiáng)肌力和耐力,如Salter RB[12]提出的滑膜關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)理論,其對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療作用可將刺激信號(hào)傳到神經(jīng)中樞,抑制了痛覺信號(hào)的上傳,可緩解關(guān)節(jié)疼痛;膝周穴位可增加關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán),促進(jìn)修復(fù),消除粘連,有助于增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,同時(shí)有防治股四頭肌萎縮、肌力下降的情況[13-19]。因此我們選擇股四頭肌訓(xùn)練為膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的首選。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍小,對(duì)關(guān)節(jié)的損傷小,本體感受訓(xùn)練在改善本體感受功能方面效果更佳,而力量訓(xùn)練更有利于膝伸肌的力量增加[20]。據(jù)研究,圍浮刺對(duì)急性期廣泛疼痛有較好的迅速止痛效果,為下一步的無負(fù)重、無痛范圍的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)或者推拿運(yùn)用、持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)治療打下基礎(chǔ)[21]。股四頭肌訓(xùn)練可明顯增加KOA患者股四頭肌肌力,防止肌肉萎縮,大大提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。據(jù)采用肌電圖中的波幅(AMP)來評(píng)測(cè)治療前后膝關(guān)節(jié)功能的變化,其機(jī)理是由于神經(jīng)沖動(dòng)傳到終板后,引起了肌細(xì)胞內(nèi)的離子流動(dòng),形成了電位差,產(chǎn)生了微弱的電流,因此如果電位差增加,電流強(qiáng)度增大就說明了AMP上升[22]。同時(shí)電流強(qiáng)度的增大也表現(xiàn)為肌力的增加,功能的改善[11]。Wretling ML等[23]利用等動(dòng)裝置進(jìn)行伸膝動(dòng)作而至股四頭肌疲勞過程中,等動(dòng)收縮的肌電變化發(fā)現(xiàn)平均功率頻率(MPF)在初期下降,隨后進(jìn)入穩(wěn)定階段。由此可見,SEMG可用于神經(jīng)肌肉功能的評(píng)價(jià),也作為臨床上客觀地評(píng)價(jià)各種治療方法有效性的一種客觀數(shù)據(jù)分析。因此,通過增加股四頭肌肌力來加強(qiáng)神經(jīng)-肌肉控制能力,能增加膝關(guān)節(jié)動(dòng)力性穩(wěn)定功能,恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)關(guān)節(jié)周圍組織的控制和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的調(diào)控,對(duì) KOA患者康復(fù)有重要意義[20]。

[1]Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of Neural Science[M]. NewYork:McGraw-Hill, 2000:16-31.

[2]Shumway-Cook A, Brauer S, Woollacott M. Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults using the Timed Up &Go Test[J]. Phys Ther, 2000,80(9):896-903.

[3]Bascuas I, Tejero M, Monleón S, et al. Balance 1 year after TKA:correlation with clinical variabies[J]. Orthopedics, 2013,36(1):e6-12.

[4]Childs J, Sparto PJ, Fitzgerald GK, et al. Alterations in lower extremity movement and muscle activation patterns in individuals with knee osteoarthritis[J]. Clin Biomech (Bristol, Avon), 2004,19(1):44-49.

[5]Lewek MD, Rudolph KS, Snyder-Mackler L. Control of frontal plane knee laxity during gait in patients with medial compartment knee osteoarthritis[J]. Osteoarthritis Cartilage, 2004,12(9):745-751.

[6]Hortobágyi T, Westerkamp L, Beam S, et al. Altered hamstringquadriceps muscle balance in patients with knee osteoarthritis[J]. Clin Biomech (Bristol, Avon), 2005,20(1):97-104.

[7]McCarthy CJ, Callaghan MJ, Oldham JA. The reliability of isometric strength and fatigue measures in patients with knee osteoarthritis[J].Man Ther, 2008,13(2):159-164.

[8]Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J]. Am J Sports Med,1982,10(3):150-154.

[9]陳百成,張靜.骨性關(guān)節(jié)炎[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:518-568.

[10]Messier SP, Mihalko SL, Beavers DP, et al. Strength Training for Arthritis Trial (START): design and rationale[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2013,(14):208.

[11]劉書鵬,劉華.小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 85例療效觀察[J].山西中醫(yī),2006,22(1):38.

[12]Salter RB. The biololgy concept of CPM of synovial joints[J]. Clin Orthop, 1989,242(1):12225.

[13]顧斌,朱秀龍,張美花.穴位注射相對(duì)穴治療老年性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[J].中醫(yī)臨床研究,2013,5(3):31-32.

[14]葉亞云,張巧玲,金掌.穴位貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎鎮(zhèn)痛效果觀察[J].上海針灸雜志,2012,31(8):597-598.

[15]吳凡,張海蒙,王麗禎,等.二氧化碳激光灸影響膝骨關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量的隨機(jī)雙盲對(duì)照[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(26):4885-4890.

[16]王應(yīng)軍.針灸治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2010,(21):148.

[17]陸乾人,王曉軍,朱衛(wèi)紅.電針加穴位注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].上海針灸雜志,2010,29(1):43-44.

[18]曹金梅,劉文剛,吳淮.膝四針配合參麥注射液穴位注射治療退行性膝骨關(guān)節(jié)炎60例[J].中醫(yī)研究,2009,22(6):60-61.

[19]霍永芳,張貞,凌雋.藥物穴位注射配合雷火灸治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎60例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,12(1):51-52.

[20]Lin DH, Lin Ch, Lin YF, et al. Efficacy of 2 non-weightbearing interventions, proprioception training versus strength training,for patients with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial[J]. J Orthop Sports Phys Ther, 2009,39(6):450-457.

[21]范志勇,查和萍.查和萍治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨證經(jīng)驗(yàn)介紹[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2010,28(5):928-930.

[22]湯曉芙.臨床肌電圖學(xué)[M].第1版,北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1996:77-93.

[23]Wretling ML, Henriksson-Larsén K, Gerdle B. Inter-relationship between muscle morphology, mechanical output and electromyographic activity during fatiguing dynamic knee-extensions in untrained females[J]. Eur J Appl Physiol Occup Physiol, 1997,76(6):483-490.