腹腔鏡與開腹行復雜性全子宮切除術的療效比較

布占紅，熊小琴，朱 虹，劉海燕

(江門市人民醫院婦產科，廣東 江門 529000)

腹腔鏡與開腹行復雜性全子宮切除術的療效比較

布占紅，熊小琴，朱 虹，劉海燕

(江門市人民醫院婦產科，廣東 江門 529000)

目的 通過與開腹手術比較，探討腹腔鏡下復雜性全子宮切除術的可行性和安全性。方法 選擇159例需行復雜性全子宮切除術患者，其中大子宮87例、宮頸肌瘤8例、闊韌帶肌瘤13例、子宮病變合并嚴重盆腔炎性粘連33例、子宮病變合并子宮內膜異位癥18例。按手術方式不同將其分為2組：腹腔鏡組81例采用腹腔鏡下復雜性全子宮切除術，開腹組78例采用經腹復雜性全子宮切除術。比較2組的術中出血量、手術時間、術后48 h體溫、術后鎮痛率、術后排氣時間、住院時間、腹部切口非甲級愈合率及手術并發癥發生情況。結果 腹腔鏡組除1例因子宮內膜移位致廣泛致密粘連中轉開腹外，其余均順利完成手術。腹腔鏡組術中出血量、手術時間、術后48 h體溫、術后鎮痛率、術后排氣時間、住院時間及腹部切口非甲級愈合率均明顯低于開腹組(P<0.05)，2組均無手術并發癥發生。結論 腹腔鏡下復雜性全子宮切除術是安全、可行、有突出優勢的術式，但與術者的手術技巧及手術器械密切相關。

腹腔鏡下復雜性全子宮切除術； 開腹復雜性全子宮切除術； 臨床療效

子宮切除術是治療子宮良性病變的主要術式，隨著醫療水平的不斷發展，醫療技術的不斷提高，子宮切除的方式出現多樣化，逐漸由開腹手術轉向腹腔鏡手術，也逐漸由簡單的腹腔鏡手術發展為復雜的腹腔鏡手術[1]。目前，腹腔鏡全子宮切除術已成為一種成熟的手術方式，但腹腔鏡復雜性子宮全切術是否為更好的選擇，仍存在爭議。本研究通過與開腹手術進行比較，探討腹腔鏡下復雜性全子宮切除術的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2013年12月江門市人民醫院收治的因子宮肌瘤或子宮肌腺癥需行復雜性全子宮切除術患者159例，年齡35～55歲。病例入選標準：1)有子宮全切手術指征，排除宮頸及子宮內膜惡性病變；2)大子宮(子宮大于孕12周)；3)闊韌帶、宮頸肌瘤直徑≥5 cm；4)盆腔重度粘連。其中大子宮87例，宮頸肌瘤8例，闊韌帶肌瘤13例，子宮病變合并嚴重盆腔炎性粘連33例，子宮病變合并子宮內膜異位癥18例；肥胖(體質量≥70 kg)34例，有腹部手術史36例，合并糖尿病29例，高血壓51例，心臟病8例。術前常規行宮頸細胞學檢查，子宮異常出血者行診刮術，排除宮頸和子宮內膜惡性病變。將159例患者按其意愿選擇手術方式，分為腹腔鏡組81例、開腹組78例，2組年齡、疾病種類、合并癥種類、子宮大小、腹部手術史等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

開腹組：患者取平臥位，氣管插管全身麻醉后，依照傳統的開腹手術步驟行全子宮切除術，逐層關腹。

腹腔鏡組：使用德國STORZ腹腔鏡主機，美國強生公司超聲刀，雙極電凝鉗，子宮旋切器，抓鉗和分離鉗，姚氏舉宮杯。患者取膀胱截石位，氣管插管全身麻醉，常規消毒鋪巾。于臍上部切口，建立二氧化碳人工氣腹，穿刺導管送入腹腔鏡，明確良性腫瘤病灶及周圍附件等的解剖關系、病變范圍，于雙側髂前上嵴與臍上部切口連線中外1/3處行5 mm切口置入操作器械，腹腔鏡指導下將舉宮杯經患者陰道插入宮頸、宮腔并舉起子宮，超聲刀逐次分離粘連，雙極電凝及超聲刀離斷圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，若子宮較大，雙極電凝鉗電凝子宮血管后可先用子宮旋切器將子宮或瘤體部分切除成條塊后逐個取出腹腔，減小子宮及瘤體后再從陰道取出。子宮血管分別用7號絲線經陰道綁扎。陰道殘端及腹膜一起用0號微喬線連續縫合后再褥式縫合至殘端光滑。有附件者給予縫吊于同側園韌帶上。沖洗盆腔，檢查止血情況。退出腹腔鏡并關閉切口，完成手術。

1.3 觀察指標

1)手術時間：從術前準備完成后術者開腹算起至手術結束關腹完成后所持續時間。2)術中出血量：術中使用帶有刻度吸引瓶的中心吸引系統吸血，出血量=吸引瓶中血量+紗塊吸血量(每塊紗塊吸血量按30 mL計算)。3)術后鎮痛率：術后患者安裝鎮痛泵或未安鎮痛泵自覺疼痛無法耐受需止痛藥緩解者所占比例。4)術后48 h體溫：患者手術結束后48 h所測得的腋下溫度。5)術后肛門排氣時間：患者手術結束之后自主排氣時間。6)術后住院時間：出院標準為術后腹部傷口拆線，復查血常規、尿常規、急診生化指標均在正常范圍，患者持續2 d無發熱。7)腹部切口非甲級愈合率：腹部手術切口未能I期愈合，出現脂肪液化或感染等情況而需延期生長者所占比例。8)副損傷(并發癥)：術中由于操作不當而發生的泌尿系統、消化系統、血管神經系統等的意外損傷，觀察時間至術后3個月。

1.4 統計學方法

2 結果

腹腔鏡組除1例因子宮內膜移位致廣泛致密粘連且有子宮內膜移位病灶腸管侵犯轉開腹手術外，其余均順利完成手術。2組均無手術并發癥發生，其他觀察指標比較見表1，結果顯示：腹腔鏡組術中出血量、手術時間、術后48 h體溫、術后鎮痛率、術后排氣時間、住院時間及腹部切口非甲級愈合率均明顯低于開腹組(P<0.05)。

表1 2組各觀察指標比較

*P<0.05與開腹組比較。

3 討論

近年來，隨著腹腔鏡手術器械的發展和術者手術技巧的提高，大部分婦科手術已被腹腔鏡手術所取代。目前腹腔鏡子宮切除術已成為一種比較成熟的手術，是治療子宮良性疾病的理想術式之一， 能夠在微創手術中達到治愈疾病的目的，但巨大子宮(子宮≥12孕周)、宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤及盆腔重度粘連等有一定難度的全子宮切除術是否選擇腹腔鏡手術仍存在一定爭議。在腹腔鏡子宮切除術開展初期，往往因為盆腔粘連致手術操作困難或引起臟器損傷等術中并發癥而中轉開腹[2]。

隨著腹腔鏡手術技巧經驗的不斷積累及反復實踐，手術方法和器械的不斷改進，腹腔鏡下復雜性子宮全切術已成為可能。本次研究結果顯示：腹腔鏡組術中出血量、手術時間、術后48 h體溫、術后鎮痛率、術后排氣時間、住院時間及腹部切口非甲級愈合率均明顯低于開腹組(P<0.05)，且無手術并發癥發生。

筆者對腹腔鏡下復雜性子宮全切術有如下體會。

1)腹腔鏡手術術前需擺好體位。臀部充分外探，雙腿適當外展，根據宮頸大小選用合適的舉宮杯，既可以有效、不受限制地擺動宮體，又便于經陰道操作。

2)根據子宮的大小選擇將置鏡孔及操作孔相應上移。置鏡孔移至臍上4～5 cm，可以擴大鏡下視野及操作空間。可先將位于漿膜下、宮底部、子宮前壁及宮頸的肌瘤剝除，如闊韌帶肌瘤需先切除圓韌帶后打開闊韌帶前葉，剝離或切除該部位腫瘤，再行全子宮切除手術。

3)使子宮體積縮小可方便操作，在切開子宮肌層前于子宮肌層注射垂體后葉素6 U，可引起子宮平滑肌強烈收縮，明顯減少出血[3]。表淺肌瘤少量出血，可雙極電凝止血，如肌瘤較大較深，可先予縫合止血。子宮剝瘤后體積縮小，很容易完成鏡下子宮全切。

4)如子宮較大或肌瘤較大，需旋切部分宮體組織。先行子宮血管電凝或切斷，用子宮旋切器直接自宮底或瘤體開始旋切部分宮體組織，常出血很少。若子宮血管因暴露困難未能阻斷，可先用套扎線在較高的位置套扎子宮下段阻斷。

5)對于宮頸肌瘤，同樣先阻斷子宮血管，再剔出宮頸肌瘤，之后行子宮全切除，位于陰道直腸隔的瘤腔一般出血不明顯，只需把腫瘤包膜與陰道壁斷端縫合在一起就可起到止血作用[4]。

6)術者的手術技巧是決定手術成敗的又一關鍵因素。術者有熟練的手術技巧，熟悉盆腔解剖結構，能正確應對術中粘連、出血等情況，對于避免術中出血及副損傷有至關重要的作用。例如對于子宮良性病變合并子宮內膜異位癥、嚴重盆腔粘連的患者，尋找組織與組織之間的間隙，遇到致密粘連應緊貼子宮漿膜層用超聲刀銳性分離，可減少出血及避免膀胱及腸管等副損傷，并且分離速度快。如較嚴重的粘連，可選擇筋膜內全子宮切除術，通過減少對膀胱及盆底的分離達到避免損傷的目的。盆腹腔粘連復雜、廣泛，易出現并發癥，是導致中轉開腹的主要原因[5]。本研究腹腔鏡組僅有1例因子宮腺疾病合并子宮內膜異位癥引起盆腔廣泛致密粘連，且有子宮內膜移位病灶腸管侵犯，轉開腹手術。

7)腹腔鏡手術是器械依賴性手術，熟練掌握各類器械性能是基礎，例如在使用超聲刀時，常常需要雙極電凝做補充止血[6]，本科聯合使用雙極電凝器、超聲刀行子宮全切后，使手術更為安全、出血量明顯減少。處理子宮動靜脈前，充分雙極電凝宮旁疏松組織后超聲刀靠近子宮體剪斷。下推膀胱，雙極電凝完全凝閉雙側子宮動脈，致子宮呈紫藍色，電凝深度標準為組織發白干燥無焦痂為上；電凝帶長度達0.8～l cm，避免剪斷后電凝不全的血管退縮再出血，手術過程中失血量的控制應以預防為主。超聲刀沿舉宮杯環形切除宮體，避免熱輻射影響膀胱及腸管功能，并有利于陰道殘端愈合。

8)隨著麻醉技術及手術技術不斷提高，內科合并癥已不是手術絕對禁忌證，通過內科治療，在手術過程中麻醉科的密切監護，手術醫生憑借熟練的手術技巧，縮短了手術時間，減少了術中出血量，大大降低了因內科合并癥帶來的手術風險。特別對于肥胖患者，腹腔鏡手術更是明智的選擇。肥胖患者腹壁厚，大網膜、腸管、膀胱均肥厚，手術視野暴露困難，但相對腹腔鏡下視野清晰，加之舉宮杯的協助，使子宮位置可以依手術需要而恰當變換，雖然子宮巨大，有盆腔粘連腹腔鏡下操作仍簡便、安全，并未明顯增加手術困難。且肥胖患者易致脂肪液化、滲血等，使傷口修復延遲，甚至感染，本研究中，開腹組切口愈合不良的4例中，有3例為肥胖患者，1例為合并糖尿病患者，而腹腔鏡組無一例切口愈合不良。

綜上所述，腹腔鏡下復雜性全子宮切除術是安全、可行、有突出優勢的術式，但與術者的手術技巧及手術器械密切相關。

[1] 曹磊，王志蓮.全子宮切除術對盆底功能影響的研究進展[J].臨床醫藥實踐， 2011，20(4)：249-252.

[2] 朱蘭，郎景和，陳艷，等.腹腔鏡手術中轉開腹的因素分析[J].實用婦產科雜志，2003，19(5)：299-300.

[3] 姚書忠，姜紅葉.腹腔鏡子宮手術的相關解剖、手術技巧及并發癥防治[J].實用婦產科雜志，2010，26(5)：324-326.

[4] 姚書忠，陳玉清，陳淑琴，等.腹腔鏡行困難子宮全切除術102例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2006，11(1)：1-2.

[5] 牛剛，黃建昭，姚書忠，等.婦科腹腔鏡手術中轉開腹的因素分析[J].中山大學學報：醫學科學版，2004，25(Z1)：355-357.

[6] 陳露詩，李光儀，林娟，等.腹腔鏡雙極電凝全子宮切除術133例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25(5)：385-386.

(責任編輯：況榮華)

A Comparison of Total Laparoscopic Hysterectomy and Total Abdominal Hysterectomy

BU Zhan-hong,XIONG Xiao-qin,ZHU Hong,LIU Hai-yan

(DepartmentofObstetricsandGynecology,JiangmenPeople’sHospital,Jiangmen529000,China)

Objective To explore the feasibility and safety of total laparoscopic hysterectomy through comprising with total abdominal hysterectomy.Methods A total of 159 patients (87 patients with large uterine,8 patients with cervical fibroids,13 patients with broad ligament fibroids,33 patients with uterine lesions and severe pelvic adhesions,and 18 patients with uterine lesions and endometriosis) were treated with total laparoscopic hysterectomy (laparoscopic hysterectomy group,n=81) or total abdominal hysterectomy (abdominal hysterectomy group,n=78).Intraoperative blood loss,operation time,postoperative 48-hour body temperature,postoperative analgesia rate,time to first postoperative flatus,length of hospital stay,non-class A abdominal incision healing rate and complications were compared between the two groups.Results Among the 81 patients in laparoscopic hysterectomy group,80 patients successfully completed operation,and 1 patient was converted to laparotomy due to extensive dense adhesions caused by endometriosis.Compared with abdominal hysterectomy group,intraoperative blood loss,operation time,postoperative 48-hour body temperature,postoperative analgesia rate,time to first postoperative flatus,length of hospital stay and non-class A abdominal incision healing rate significantly decreased in laparoscopic hysterectomy group(P<0.05).No operative complications occurred in both groups.Conclusion Total laparoscopic hysterectomy is safe and feasible and has prominent advantages compared with total abdominal hysterectomy.However,the clinical efficacy of total laparoscopic hysterectomy is closely related to surgical techniques and instruments.

total laparoscopic hysterectomy; total abdominal hysterectomy; clinical efficacy

2014-06-10

布占紅(1977—)，女，碩士，主治醫師，主要從事婦科腫瘤腹腔鏡手術的臨床研究。

R737.33

A

1009-8194(2015)02-0059-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.027