燒傷患者創面細菌學研究和藥敏分析

李明華，劉進輝，劉冬梅

（吉林省人民醫院燒傷整形外科，吉林長春130021）

燒傷患者創面細菌學研究和藥敏分析

李明華，劉進輝，劉冬梅

（吉林省人民醫院燒傷整形外科，吉林長春130021）

燒傷可引起不同程度的皮膚損傷，創面是否感染直接關系到愈合時間及患者預后效果。盡管嚴密的消毒及隔離措施的介入，但是由于高溫引起組織毛細血管收縮痙攣，充血淤血嚴重，導致缺氧、缺血，機體免疫能力的降低，故不同程度的燒傷患者均面臨創面感染的威脅［1，2］。明確燒傷感染創面的細菌學分布對臨床用藥指導有著重要意義，但隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用和臨床抗生素用藥的不合理應用，細菌隨之產生耐藥性，感染燒傷創面的病原菌種類以及細菌的耐藥性也隨之不斷變化，給創面治療增加了難度。筆者為了了解燒傷患者創面感染的病原菌分布情況和藥物耐受性，以期在細菌學檢測報告未獲得之前，早期經驗性應用抗菌藥物的選擇提供指導，控制創面感染促進創面愈合。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

對吉林省人民醫院燒傷科2013年1月－2014年12月600例燒傷患者，其中男性344例，女性256例，年齡3－77歲，平均（42.42±9.47）歲；住院時間10－223天，平均（67.47±15.826）天；燒傷面積9.23%－85.77%，平均（43.28±12.83）%；其中患者熱液燙傷325例、火焰燒傷220例、化學燒傷8例，電擊傷20例，其他原因27例。

1.2 標本采集

根據燒傷面積、深度，每例患者傷后第3天行細菌培養1次，深Ⅱ度創面第10天、14天各取培養1次，Ⅲ度創面除上述時間取創面培養外，還在術前行細菌培養1次。用滅菌棉拭子采集燒傷患者創面分泌物，此過程嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》，所采標本放入運送培養基中送檢，培養的菌株分離提純，進行菌種的鑒定。

1.3 藥敏試驗

采用K－B紙片擴散法，按照美國臨床實驗室標準化協會（即CLSI）制定標準報告細菌對測試的抗菌藥的耐藥進行評斷［3］。藥敏紙片在規定有效期內使用。

1.4 統計學處理

采用LIS軟件對燒傷創面感染人群病原菌及藥敏分析結果進行統計。采用SPSS20.0軟件進行分析。

2 結果

2.1 病原菌分布

共檢出病原菌841株，其中革蘭氏陰性菌546株，占64.92%，以銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎桿菌為主，革蘭氏陽性菌269株，占31.99%，以金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主，真菌26株，占3.09%，以白色假絲酵母菌為主。具體見表1。

表1 燒傷患者分離病原菌的分布構成比（%）

2.2 藥敏試驗

常見革蘭陽性球菌對常見抗菌藥物的耐藥率見表2；常見革蘭陰性桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率見表3；真菌中白色假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌對氟康唑、酮康唑、伊曲霉素的敏感率在98.5%以上。

表2 革蘭陽性球菌耐藥情況

表3 革蘭陰性球菌耐藥情況

3 討論

由于燒傷患者的創面傷后暴露于外界，大量滲出血漿給細菌和真菌的定植提供了良好的環境和溫度；另一方面，燒傷患者的皮膚組織受損嚴重，體液大量滲出引起水電解質紊亂，繼發免疫平衡失調，在燒傷發生后2周免疫力降低，處于低水平狀態，心肺功能損傷、腎功能破壞等并發癥頻繁發生，高溫影響組織毛細血管功能，形成并加重缺氧血癥，燒傷創面局部組織血液循環障礙，組織防御屏障的完整性被破壞導致早期創面發生感染，甚至引發全身感染，故早期合理選用抗生素是預防感染的重要環節［4，5］。本研究發現燒傷感染創面包括細菌真菌共841株，接近20種類別，故臨床表現各不同，革蘭陽性菌（G＋）多造成黃白色膿性分泌物；銅綠假單胞菌導致的感染多表現為綠色膿性分泌物，大腸桿菌導致的感染分泌物較為稀薄，多數伴惡臭；溶血葡萄球菌感染后分泌物多表現為淺咖啡的顏色，且質地亦較為稀薄。故筆者認為對于感染創面初期判斷應遵循“早期、聯合、足量、敏感”原則，綜合考慮抗生素的選用［6］。

燒傷患者接受治療時創面采用暴露療法、半暴露療法、包扎療法，治療時間長，病情危重患者多需留置尿管、呼吸機插管、PICC導管等治療，進一步增加細菌感染。在治療中，感染不但影響創面的愈合，對于大面積燒傷患者引起膿毒癥，是患者死亡的重要原因［7］。如果抗生素臨床使用不合理，長期大量地使用廣譜抗菌藥，使正常菌短時間內獲耐藥性，從而成為耐藥菌株。如果耐藥菌及不敏感菌大量繁殖，造成機體的菌群失調從而引起醫院內感染［8，9］。強力抗生素雖然是耐藥菌株治療的主要手段，但也會增加致病菌的感染比例大幅度升高。

本資料顯示，燒傷創面感染病原菌感染率最高的是銅綠假單胞菌，25.56%，其次為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，作為天然耐藥菌的銅綠假單胞菌，是條件致病菌，代謝時能夠產生多種毒素和侵襲性質的酶，引起全身感染，燒傷創面因其溫度適宜該細菌快速繁殖，故防治銅綠假單菌作為治療的重點。有文獻表明燒傷創面早期感染以金黃色葡萄球菌為主要致病菌，本研究不同于董華麗［10］等在G＋中金黃色葡萄球菌檢出率高達40.3%，筆者認為這一差異主要與燒傷患者來源、醫院等級不同和地域差異密不可分。但是總體上觀察，本院燒傷患者創面感染病原菌譜與臨床多數文獻數據相符合，以銅綠假單胞菌、大腸桿菌和金黃色葡萄球菌為主，且G－更占優勢。

通過本研究數據分析：創面大多數病原菌對抗生素存在多重交叉耐藥性。常見革蘭陰性桿菌對常見抗菌藥物的耐藥，但萬古霉素、亞安培南、阿米卡星、哌拉西林＋他唑巴坦、頭孢哌酮＋舒巴坦、左氧氟沙星、頭孢他啶的敏感性較高。常見革蘭陽性球菌對常見抗菌藥物的耐藥，但萬古霉素、頭孢噻肟、青霉素G、哌拉西林／他唑巴坦、左氧氟沙星的敏感性較高。其中萬古霉素、哌拉西林＋他唑巴坦、左氧氟沙星對G＋和G－均有敏感性。

本院燒傷早期創面感染細菌中G＋多重耐藥現象不明顯，萬古霉素和喹諾酮類藥物雖然對金黃色葡萄球菌有較好的抗菌作用，但是使用萬古霉素、喹諾酮類治療藥物的副作用大，萬古霉素價格較高，藥物半衰期短，對于大面積危重燒傷患者為治療首選藥物。對于輕、中度燒傷患者哌拉西林／他唑巴坦則為首選藥物。本研究提示創面感染細菌中G－較多，菌株包括銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、鮑氏不動桿菌、陰溝腸桿菌等，亞胺培南、阿米卡星和哌拉西林／他唑巴坦耐藥性較低，敏感性強，對于輕、中度燒傷患者所應用的抗生素種類較多，對于條件致病菌可以通過在治療時應該加強無菌觀念，加強各種管道的管理、消毒工作，避免呼吸道、消化道、尿道的細菌遷移至創面，對創面加強換藥，應用促進創面愈合的藥物，使創面及早愈合。對于大面積危重燒傷患者，由于銅綠假單胞菌能夠降低對抗生素的敏感性，可以應用哌拉西林／他唑巴坦，除加強創面、管道管理外，反復多次進行創面培養，明確為銅綠假單胞菌，可以選用亞胺培南、阿米卡聯合使用。在本研究中真菌占3.09%，以白色假絲酵母菌為主，均為大面積燒傷患者傷后14－18天所采創面培養，說明此時患者免疫力降低，抗生素應用引起菌群失調，創面處于溶痂狀態，創面潮濕，加之高熱，溫度和濕度適合真菌生長。此時如不連用抗真菌藥物則病情無法控制。通過本研究結果顯示氟康唑、酮康唑、伊曲霉素對真菌敏感，因氟康唑注射液應用方便、價格低廉，故常選擇氟康唑注射液治療真菌感染。

通過本研究對近2年燒傷創面感染的病原菌菌普及其耐藥性特征分析，獲取患者細菌病原學和藥敏實驗檢查報告之前可首選上述抗菌藥，隨后根據藥敏檢測報告調整用藥方案。選擇有效抗菌藥物是盡快控制感染的關鍵。燒傷病區細菌種類繁多，抗生素的應用使耐藥菌株不斷出現，一方面從加強院內感染管理，嚴格落實和執行消毒隔離制度，防止病房內流行播散及減少條件致病菌和耐藥菌株的產生，另一方面根據本院近期的細菌培養和抗菌藥物敏感情況，選擇敏感率在50%的抗生素并輪流使用，通過本研究對重癥患者使用敏感抗生素，對敏感抗生素聯合使用和階梯治療，同時聯合應用抗真菌藥物預防真菌感染，在臨床工作中使抗生素的應用形成良性循環。合理選擇抗菌藥物并嚴格控制應用，臨床不斷檢測病區菌種變化及抗菌藥物敏感情況，根據實驗室各種細菌抗生素敏感試驗，為合理使用抗菌藥物提供依據，以有效控制細菌感染和耐藥菌株的播散。

參考文獻：

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［4］許廣瑜，張 烽，潘宇紅等.應用于重度燒傷患者的中央靜脈導管病原菌分布及耐藥性分析［J］.現代預防醫學，2013，（14）：2674.

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［7］Boulton AJ，Vileikyte L，Ragnarson－Tennvall G，et al.The global burden of diabetic foot disease［J］.Lancet，2005，366（9498）：1719.

［8］張秀紅，錢 俊，耿先龍.醫院病原菌臨床分布及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2013，（11）：2745.

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［10］董華麗，張傳領，沈麗蒙，等.288例燒傷患者早期創面感染病原菌種類及主要致病菌耐藥性分析［J］.實用預防醫學，2013，（07）：866.

2015－04－27）

1007－4287（2015）10－1796－04