大劑量甲氨蝶呤子宮動脈灌注栓塞化療術治療胎盤植入產后出血的臨床研究

蔡丹妮

大劑量甲氨蝶呤子宮動脈灌注栓塞化療術治療胎盤植入產后出血的臨床研究

蔡丹妮

目的探究大劑量甲氨蝶呤子宮動脈灌注栓塞化療術治療胎盤植入產后出血的療效。方法 43例接受大劑量子宮動脈灌注甲氨蝶呤化療并栓塞術治療胎盤植入產后出血的患者, 對其手術指標、治療效果、術后并發癥等進行分析。結果 43例接受治療的患者全部順利完成手術, 成功止血,患者術后恢復好, 無嚴重不良反應, 遠期并發癥少。結論 大劑量甲氨蝶呤子宮動脈灌注栓塞化療術治療胎盤植入產后出血安全有效, 且能保留患者的生育功能, 有較高的臨床實用價值。

甲氨蝶呤；灌注栓塞化療術；胎盤植入；產后出血

產后子宮大出血是圍生期的嚴重并發癥, 也是全球孕婦死亡的主要原因, 在我國已居產科死亡原因首位, 其發生率為2%～3%［1］。胎盤植入是指由于蛻膜發育不良等原因造成胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層, 分娩時, 胎盤的植入部分不能自行剝離, 產后大出血的發生率高, 因出血的量大且速度快常引起嚴重的后果, 產科急癥中子宮切除率高［2］。子宮切除雖然可在較短時間內達到止血的目的, 但使患者喪失了生育功能, 切除后患者的內分泌平衡也被破壞, 給患者的心理健康也帶來一定傷害。隨著介入治療技術在手術中的應用推廣, 胎盤植入后產后出血的處理也逐漸引入這一新方法。本研究回顧2011年5月～2013年12月本院43例合并產后出血的胎盤植入產婦接受子宮動脈灌注大劑量的甲氨蝶呤并行栓塞治療的臨床資料, 對其治療效果和安全性進行描述性分析, 總結經驗, 為臨床治療提供參考資料, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例資料來自2011年5月～2013年12月本院43例發生產后出血的胎盤植入患者, 所有患者均接受經皮股動脈穿刺, 造影后子宮動脈內灌注大劑量甲氨蝶呤,隨后栓塞出血動脈。病例納入標準［3］：①術前腹部彩超檢查診斷為胎盤植入, 術后經病理標本送檢確認；②胎兒娩出后未見完整胎盤娩出, 陰道持續流血；③介入前行清宮、刮匙搔刮失敗者；④術中及術后隨訪資料完整。病例排除標準［3］：①術后病理組織送檢不符合胎盤植入診斷者；②出血量＜500 ml者或經清宮、填塞等措施治療出血得到控制者；③對造影劑或治療藥物過敏者；④患者生命體征不穩定, 或合并子宮肌瘤等疾病需切除子宮者；⑤臨床資料不完整者。患者的一般情況如下：年齡22～38歲, 平均年齡(27.5±3.1)歲；孕周35～41周, 平均孕周(36.8±1.5)周；完全性植入胎盤30例, 部分性植入胎盤13例；初產婦16例, 經產婦27例；有人工流產吸宮術史者22例, 刮宮術史者12例, 剖宮產史者8例；剖宮產術中32例, 陰道分娩者9例, 中期引產2例；陰道出血量1100～2400 ml, 平均出血量(880±710)ml。

1.2 方法 常規消毒右側腹股溝區域后局部注射2%利多卡因進行麻醉, 使用改良Seldinger法行經皮右股動脈插管,置入血管鞘。將5F Cobra導管插入髂內動脈, 注入碘伏醇造影劑25 ml, 確認子宮動脈及分支的走行和出血部位, 觀察病灶血供情況。在出血一側的子宮動脈遠端插入導管, 向導管內緩慢灌注150 mg/m2甲氨蝶呤, 1～2 mm3明膠海綿顆粒栓塞,造影觀察血流停滯或明顯減緩確認栓塞術成功, 緩慢平穩退出導管, 穿刺點進行壓迫止血后加壓包扎。介入后24 h留置導尿管, 患者保持平臥12 h, 右下肢絕對制動6 h。術后36 h內復查彩超, 仍然存在局部血流異常者, 在彩超引導下對胎盤植入區域的子宮進行多點注射甲氨蝶呤, 若仍存在大范圍的血流異常, 考慮再次行介入治療。嚴密監測患者的各項生命體征, 常規給予抗生素抗感染, 觀察穿刺部位有無血腫和滲血以及足背動脈的波動情況和皮溫改變。術后7 d行超聲引導下清宮術。

1.3 評價指標 ①手術指標：記錄患者的止血時間(栓塞成功后到陰道停止流血的時間)以及栓塞成功后的出血量,監測患者的生命體征, 凝血功能；②短期隨訪指標：血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平, 統計其恢復時間, 記錄發熱、皮疹、胃腸道反應等不良反應情況；③長期隨訪指標：隨訪6個月, 觀察患者的子宮復舊情況, 統計治療后患者月經周期的變化以及術后疼痛、感染、尿道損傷、下肢麻木等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 手術效果 43例患者接受子宮動脈灌注化療及栓塞術均順利完成, 數字減影血管造影(DSA)下顯示增粗的血管縮小、變短, 造影劑外滲消失(見圖1)。患者陰道流血明顯較少, 血壓、心率、呼吸等生命體征恢復正常。手術時間43～96 min, 平均手術時間(60±14)min；栓塞后止血時間4～12 min, 平均止血時間(5.1±1.4)min；栓塞后出血15～55 ml, 平均出血(18±7.4)ml。43例患者中, 5例在介入術后植入的胎盤自行排出, 37例在B超引導下行清宮術(12例術后排出部分胎盤組織), 1例患者二次介入后行二次清宮術, 患者術后復查彩色超聲宮腔內均無異常回聲。所有患者均保留子宮, 無子宮切除及死亡病例。

圖1 數字減影血管造影圖像

2.2 短期隨訪 對患者的血清HCG水平進行監測：HCG術后3 d平均3220 mmol/L, 術后7 d平均880 mmol/L, 術后14 d平均90 mmol/L, 術后1個月除二次清宮的1例患者外, 其余患者HCG水平均降至正常。43例患者中41例術后出現發熱,體溫波動在36～38℃, 28例訴腹部疼痛, 12例出現惡心嘔吐等胃腸道反應, 對癥處理后1周內消失, 患者均未發現有肝腎功能損害、骨髓抑制等嚴重不良反應。

2.3 長期隨訪 41例患者術后B超檢查示子宮恢復良好,形態、大小正常, 內膜界限清晰；2例出現宮腔積血, 血量＜300 ml, 清宮后積血清除。所有患者手術3個月后月經均恢復正常, 無異常出血, 3例再次妊娠。隨訪期內僅1例患者發生感染予以抗生素治療后控制, 所有患者均未出現下肢無力、麻木、尿路損傷等并發癥。

3 討論

子宮內膜發育不良或受到創傷, 胎盤附著部位的異常以及高齡產婦等都是胎盤植入的高危因素, 侵入子宮肌層的絨毛牢固定植, 使胎盤難以剝離, 且可能發生致命的大出血及子宮穿孔［4］。對于胎盤植入合并的產后大出血, 傳統的處理方式是進行子宮切除, 但對患者的生理和心理留下不可治愈的傷害。介入治療較傳統術式相比具有創傷小、可保留生育能力、恢復快且并發癥少的優點, 且治療失敗后還可再次進行手術, 隨著其技術的完善已在臨床上廣泛開展, 國內外已有不少利用介入技術治療胎盤植入的報道。

目前用于治療胎盤植入的藥物有5-氟尿嘧啶(5-FU)、米非司酮、甲氨蝶呤及天花粉結晶蛋白等, 甲氨蝶呤作為一種抗代謝藥物, 廣泛應用于白血病、淋巴瘤等血液系統及其他系統惡性腫瘤和自身免疫性疾病的治療, 都收獲了較好的治療效果且不良反應的發生率較低［5］。甲氨蝶呤用于胎盤植入的治療是通過阻斷DNA合成使滋養層細胞凋亡壞死, 協同分娩后胎盤血供中斷使殘余的胎盤組織細胞萎縮、變性、壞死。國內文獻報道用甲氨蝶呤進行子宮動脈栓塞治療時其劑量多為50～100 mg, 認為其療效肯定且安全性高, 但近年來研究報道提高甲氨蝶呤在植入胎盤部位的濃度可增強其效應, 加速植入胎盤的變性壞死［6］。

子宮動脈栓塞是利用其阻斷胎盤的血流供應, 使滋養層細胞發生缺血壞死, 收縮乏力的子宮創面出血顯著減少。明膠海綿顆粒可閉塞子宮動脈的主干及一些主要分支, 但對于細小的毛細血管床影響甚小, 因此子宮仍可通過這些細小的交通支獲得少量血液供應維持其基礎的營養需求而不致發生壞死, 大約2周以后這些明膠海綿顆粒將被吸收, 被阻斷的子宮血供被恢復, 不影響術后子宮的功能。血管栓塞與灌注化療可起到協同治療的效果, 栓塞后可提供植入部分胎盤的藥物濃度, 同時阻斷胎盤血供, 有效控制出血, 從而達到止血及提高療效的目的［2］。

介入治療后的徹底清宮十分必要, 因為殘留的胎盤組織其血流供應被阻斷, 在宮腔內發生缺血壞死, 極易引發感染,增加患者切除子宮的風險［7］。此外明膠顆粒屬于可吸收材料, 栓塞術后2周阻斷的血管即可恢復再通, 恢復血供后若仍殘余胎盤組織會增大發生再出血和感染的風險［8］。

本研究回顧了43例使用子宮動脈灌注大劑量甲氨蝶呤合并動脈栓塞治療胎盤植入后出血患者的臨床資料, 所有患者出血均立刻得到控制, 僅1例術后復查血流仍存在異常,再次行介入術治療成功。清宮后隨訪HCG均降至正常水平,表明無殘余的胎盤組織。術后的主要不良反應為發熱和腹痛,發熱主要為低熱, 腹痛主要集中在下腹部, 予以對癥處理后緩解。患者均在3個月內恢復正常月經, 僅1例患者在隨訪期內發生感染, 予以抗生素治療加強護理后得到控制, 無其他嚴重并發癥。鄒曉琴等［9］對13例胎盤植入并產后大出血的產婦使用子宮動脈灌注甲氨蝶呤+栓塞治療, 12例止血成功并且保留子宮, 治療成功率92.3%, 術后患者恢復良好, 不良反應輕微, 4例再次足月妊娠并順產。

綜上所述, 大劑量的甲氨蝶呤進行子宮動脈灌注化療聯合動脈栓塞治療胎盤植入后的出血手術時間短, 能迅速阻斷出血, 操作簡便, 療效確切, 且該手術方式創傷小, 保留了子宮的功能, 不影響患者術后的生育功能和內分泌功能, 術后恢復快, 不良反應和并發癥少, 安全有效, 患者的接受性好,值得臨床推廣。

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Clinical research of large dose of methotrexate by uterine arterial infusion embolization chemotherapy in the treatment of placenta implantation postpartum hemorrhage

CAI Dan-ni.Dongguan City Houjie Hospital, Dongguan 523960, China

Objective To investigate curative effect of large dose of methotrexate by uterine arterial infusion embolization chemotherapy in the treatment of placenta implantation postpartum hemorrhage.Methods A total of 43 patients with placenta implantation postpartum hemorrhage received large dose of methotrexate by uterine arterial infusion embolization chemotherapy for treatment.Analysis was made on their operation indicators, curative effects, and postoperative complications.Results All the 43 cases received successful operation and hemostasis.They had good postoperative rehabilitation and no severe adverse reactions, with few short-term complications.Conclusion Implement of large dose of methotrexate by uterine arterial infusion embolization chemotherapy in the treatment of placenta implantation postpartum hemorrhage is safe and effective.This method can not only protect fertility function, but also contain highly clinical value for application.

Methotrexate; Infusion embolization chemotherapy; Placenta implantation; Postpartum hemorrhage

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.006

2015-06-03］

523960 東莞市厚街醫院