個性化手術治療基底節區出血臨床分析

張義松 王忠

個性化手術治療基底節區出血臨床分析

張義松 王忠

目的總結分析不同手術治療方式治療基底節區出血的療效及預后。方法 對血腫穿刺引流術、小骨窗血腫清除術及開顱去骨瓣減壓血腫清除術三種手術方式治療245例基底節區出血(血腫≥30 ml)患者的臨床資料進行回顧分析。結果 近期療效：術后6～72 h復查頭CT, 血腫清除＞90%者225例, ≤ 90%者20例。術后3 d內再出血19例(7.8%)、術后1個月死亡11例(4.5%)。遠期療效：術后6個月隨訪226例, 失防率7.8%。格拉斯哥預后評分(GOS)4～5分177例(78.3%), 2～3分 36例(15.9%),死亡13例(5.8%)。結論 采用個性化的手術方式有助于提高基底節區出血的手術治療效果, 可在臨床廣泛應用。

基底節區出血；手術方式；治療效果

基底節區出血是腦出血最常見的部位, 臨床上多以突發頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、失語及意識障礙為主要表現, 出血量小采取內科保守治療, 出血量大, 血腫≥30 ml, 外科手術清除血腫更有優勢。目前對于基底節區出血主要有三種手術方法, 分別是血腫穿刺引流術、小骨窗血腫清除術及開顱去骨瓣減壓血腫清除術。本文選取2011年1月～2014年7月手術治療基底節區出血患者245例的臨床資料進行分析研究,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 245例基底節區出血患者, 其中男149例,女96例；年齡42～78歲, 平均年齡52歲, 入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)：3～5分132例, 6～8分57例, 9～12分56例。采用血腫穿刺54例, 采用小骨窗130例, 采用開顱61例。在發病后≤24 h手術161例, 24～72 h手術49例, ≥72 h手術35例。

1.2 診斷 全部病例符合2010版美國成人自發性腦出血治療指南。且頭顱CT顯示血腫中心在基底節區, 血腫量≥30 ml。對于患者合并嚴重心、肺功能衰竭, 惡性腫瘤病史, 出血原因考慮是由顱腦損傷、顱內動脈瘤、顱內動靜脈畸形、煙霧病及凝血功能障礙等導致的基底節區出血以及臨床病歷資料不完整病例未在本研究中。血腫量根據多田公式：血腫量= π/6 ×CT最大血腫層面的［長×寬×血腫的層數(cm)］估算。

1.3 手術方式 ①血腫穿刺引流術：采用局部麻醉強化麻醉, 根據頭部CT血腫量最大平面距離血腫最近點頭皮投影,避開功能區及大血管, 皮膚切口3 cm, 顱骨鉆孔, 穿刺置管成功后負壓抽出血腫量1/2～2/3, 留置引流管。術后24 h內復查頭部CT, 根據血腫殘留的情況, 必要時注入尿激酶稀釋血腫,引流管放置3～5 d, 避免時間過長引起顱內感染。②小骨窗開顱血腫清除術：采用全身麻醉, 顳部直或額顳弧形切口, 根據血腫位置適當調整切口位置, 盡量避開功能區及大血管,顱骨鉆孔, 銑刀游離直徑約3 cm橢圓形骨窗, 懸吊硬膜, 十字形切開硬腦膜, 根據側裂血管和腦腫脹情況, 采用側裂-導葉清除血腫或顳葉皮層造瘺進入血腫腔, 在顯微鏡下徹底清除血腫, 活動性出血予以電凝止血, 血腫腔壁覆蓋速即紗,血腫腔一般不留置引流管, 如果血腫腔與腦室相通, 血腫腔內留置引流, 引流腦脊液, 減少術后脫水藥用量, 術后3 d內拔除。原位縫合硬腦膜, 還納骨瓣, 顱骨鎖或顱骨連接片固定。③開顱去骨瓣減壓血腫清除術：采用全身麻醉, 常規額顳部外傷標準大骨瓣開顱, 放射狀剪開硬腦膜, 電凝切開顳中回或顳上回皮質達血腫腔, 顯微鏡下徹底清除血腫, 血腫腔壁覆蓋速即紗, 人工硬腦膜減張縫合并懸吊, 不還納骨瓣,硬膜外放置引流管。術后常規6～72 h內復查頭顱CT。

1.4 療效判定標準 術后6個月, 根據GOS評分進行療效評定, 恢復良好(5分):恢復正常生活；輕度殘疾(4分):能在保護下工作和獨立生活；重度殘疾(3分):日常生活需要照料；植物生存(2分):僅有最小反應；死亡(1分)。

1.5 隨訪 通過門診復查和電話隨訪術后6個月的GOS評分結果。

2 結果

近期療效：術后6～72 h復查頭CT, 血腫清除＞90%者225例, ≤ 90%者20例。術后3 d內再出血19例(7.8%)、術后1個月死亡11例(4.5%)。遠期療效：術后6個月隨訪226例, 失防率7.8%。GOS評分4～5分177例(78.3%), 2～3分36例(15.9%), 死亡13例(5.8%)。見表1。

表1 三種手術方式結果和預后(n)

3 討論

基底節區出血常見原因是由豆紋動脈微小動脈破裂出血引起, 出血≥30 ml, 早期手術清除血腫, 降低顱內壓, 減輕血腫對周圍腦組織的壓迫和減少血腫分解代謝產物對腦組織的繼發性損傷。Morgenstern 等［1］認為發病后4 h內手術, 術中止血困難, 術后再出血發生率高。趙繼宗等［2］在2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究中入組標準是發病后24 h內手術。合適的手術時機影響手術治療的效果［3］。作者經驗是發病后6～24 h安排手術, 本組24 h內手術占65.7%,由于患者就診時間和手術方式依從性的限制, 以及一些鉆孔引流即為微創的觀念, 使得一些患者拒絕早期行小骨窗顯微鏡下血腫清除術, 尤其是老年人, 使得治療時間推后, 這樣雖然清除了血腫, 但功能的恢復可能較早期手術效果要差。

根據血腫量大小、術前GCS評分、患者來院時間、患者年齡以及家屬的依從性, 可選用血腫穿刺引流術、小骨窗開顱血腫清除術及開顱去骨瓣減壓血腫清除術三種手術方式。如何選擇, 作者的經驗是：①血腫穿刺引流術：可局部麻醉下進行、創傷小、手術設備要求低, 被廣泛應用于基層醫院。但由于不能直視下徹底清除血腫, 術后再出血造發生率高, 而且置管引流后導致顱內感染等缺點, 只是在就診時間偏晚、高齡及家屬不愿全身麻醉或開顱手術的患者采用。②小骨窗開顱血腫清除術：需要全身麻醉, 顯微鏡下直接徹底血腫, 對麻醉、顯微操作技術及設備的要求, 適合于較大綜合醫院。對于手術入路的選擇, 經側裂-島葉入路可有效保護大腦中動脈穿支血管和皮層功能, 優于顳葉皮質造瘺手術而造成的皮層功能損害。但側裂-島葉入路對側裂血管的解剖分離顯微技術要求高, 對于年輕、腦腫脹明顯及側裂靜脈分離困難的患者, 作者傾向于顳葉皮質造瘺入路, 避免術中側裂血管損傷, 術后因腦水腫并發腦疝, 行去骨瓣減壓手術。③開顱去骨瓣減壓血腫清除術：對于出血量大, 術前發生腦疝且就診時間晚的患者, 骨瓣開顱顯微鏡下徹底清除血腫, 去除骨瓣和硬腦膜減張縫合是最好的手術方式。但因其創傷大, 需要二次手術修補顱骨缺損, 應慎重選擇手術指征。但哪種手術方式最適合, 這與患者家屬依從性、經濟條件及接診醫生治療理念等諸多因素密切相關, 作者認為針對不同的患者制訂個性化的手術方式最重要, 與文獻報道一致［4,5］。如果患者術前無腦疝, 且無全身麻醉的限制, 家屬又接受醫生提供的治療方案, 優先選擇小骨窗開顱血腫清除術［6］, 病例報道中, 也有相同經驗。

綜上所述, 三種手術方式治療基底節區出血, 都可以獲得較好的治療效果, 針對不同的患者如何個性化的選擇是決定預后的關鍵。作者認為患病后6～24 h內采用小骨窗顯微鏡下手術清除血腫, 是超過30 ml基底節區出血的最佳治療方案。

［1］ Morgenstern LB, Demchuk AM, Kim DH.Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage.Neurology, 2001, 56(10):1294-1299.

［2］ 趙繼宗, 周定標 , 周良輔 , 等.2464 例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究.中華醫學雜志, 2005, 85(44):2238-2242.

［3］ 游潮 , 李浩 .進一步重視和規范高血壓腦出血的外科治療.中華神經外科雜志 , 2011, 27(8):757-758.

［4］ 林海峰, 白冬松, 佟強, 等.外科治療高血壓腦出血個體化手術入路選擇.中華神經外科雜志 , 2014, 30(5):497-499.

［5］ Li Q, Yang CH, Xu JG, et al.Surgical treatment for large spontaneous basal ganglia hemorrhage: retrospective analysis of 253 cases.Br J Neurosurg, 2013, 27(5):617-621.

［6］ 陳玉升, 陳航, 王勇, 等.經側裂入路小骨窗顯微手術治療高血壓基底節區腦出血臨床分析.中國實用神經疾病雜志, 2014, 17(24):98-99.

Clinical analysis of individualized surgical treatment for basal ganglion hemorrhage

ZHANG Yi-song, WANG Zhong.Department of Neurosurgery, Inner Mongolia Autonomous Region People’s Hospital, Hohhot 010017, China

Objective To summarize and analyze curative effect and prognosis of different surgical methods in the treatment of basal ganglion hemorrhage.Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 245 patients receiving hematoma puncture drainage, small bone window evacuation of hematoma, and craniotomy decompressive craniectomy evacuation of hematoma for basal ganglion hemorrhage (hematoma ≥30 ml).Results Short-term curative effect: Reexamination of head CT was taken in postoperative 6～72 h.There were 225 cases with hematoma clear ＞90% and 20 cases ≤ 90%.There were 19 rehaemorrhagia cases (7.8%) in 3 d after operation and 11 death cases (4.5%) in 1 month after operation.Long-term curative effect: 226 cases received follow-up for 6 months, with lost rate as 7.8%.There were 117 cases (78.3%) with Glasgow outcome scale (GOS) score as 4～5 points, 36 cases (15.9%) with 2～3 points, and 13 death cases (5.8%).Conclusion Implement of individualized surgical treatment can improve curative effect for treating basal ganglion hemorrhage.It can be widely applied in clinic.

Basal ganglion hemorrhage; Surgical method; Curative effect

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.007

2015-06-08］

內蒙古科技廳項目(項目編號：20150501)

010017 內蒙古自治區人民醫院神經外科