應用輸尿管鏡及微創經皮輸尿管鏡治療輸尿管結石療效分析

馬繼喬 辛昂

應用輸尿管鏡及微創經皮輸尿管鏡治療輸尿管結石療效分析

馬繼喬 辛昂

目的探討逆行輸尿管鏡(URL)治療輸尿管中下段結石與微創經皮輸尿管鏡(mPCNL)治療輸尿管上段結石的療效。方法 回顧性分析107例輸尿管結石患者的臨床資料, 中下段結石70例,上段結石37例, 均應用輸尿管鏡鈥激光碎石治療, 中下段結石應用逆行輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術,上段結石應用B超引導下腎臟中盞穿刺微通道造瘺輸尿管鏡下鈥激光碎石術。結果 70例中下段結石患者中2例因輸尿管狹窄, 置輸尿管鏡困難而改行開放輸尿管切開取石術。1例患者因結石下方輸尿管扭曲嚴重, 輸尿管無法到達結石位置, 改行開放輸尿管切開取石術。其余67例患者均成功行URL治療,平均手術時間(37±6)min, 術中、術后均未發現嚴重并發癥, 術后1個月隨診結石清除率為91.4%。37例上段結石患者均成功進行手術, 平均手術時間(39±7)min, 2例患者術后出血, 經臥床休息及應用止血藥物治療出血停止。其余35例未出現嚴重并發癥, 術后1個月隨訪結石清除率為97.3%。結論 輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管中下段結石具有手術時間短、出血量小、一次性清石率高、并發癥少等優點。但對于輸尿管狹窄或扭曲等進鏡困難患者仍需行手術切開取石術。微造瘺輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結石具有時間短、一次性清石率高、可同時處理腎結石等優點。

輸尿管結石；輸尿管鏡鈥激光碎石術；微創經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術

輸尿管結石是泌尿外科的常見疾病, 臨床以青壯年居多,發病年齡多為20 ～ 40歲, 男性略高于女性, 其發病率約占上尿路結石的65%［1］.主要繼發病變有尿路梗阻、感染等, 較大的結石容易嵌頓于輸尿管狹窄部位, 從而引起嚴重的梗阻,造成積水或腎功能異常, 甚至導致腎功能衰竭。本院2006年10月～ 2015年2月共收治輸尿管結石患者107例, 采用URL及mPCNL進行治療。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 107例輸尿管結石患者, 男63例, 女44例, 年齡19～78歲, 平均年齡(39.1±7.6)歲, 臨床資料見表1。107例患者術前均常規行泌尿系彩超、腹部泌尿系平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)及CT掃描等檢查, 明確結石位置、大小、腎積水及腎輸尿管顯影情況。

表1 107例輸尿管結石患者臨床資料

表1 107例輸尿管結石患者臨床資料

結石位置例數結石最大直徑(mm)腎竇分離(mm)體外沖擊波碎石(ESWL)次數臨床發現結石時間(周)上段3711.31±2.330.00±1.71.7±0.310.3±0.9中下段7010.29±2.731.47±1.91.8±0.58.1±0.4合并腎結石1114.21±1.930.37±1.52.1±0.48.7±0.2雙側輸尿管結石611.70±1.333.00±1.42.2±0.69.6±0.3

1.2 手術方法 輸尿管中下段結石行URL治療, 患者取膀胱截石位, 經尿道在輸尿管導管或導絲引導下向患側輸尿管置入輸尿管鏡, 達結石下方, 置入鈥激光光纖, 將結石粉碎,較大結石用取石鉗取出, 逆行置入雙J管, 留置導尿管。輸尿管上段結石行mPCNL治療, 患者先取膀胱截石位, 經尿道向患側輸尿管逆行置入F4～5輸尿管導管, 改俯臥位, 升起腰橋墊高腰部, B超引導下患側11肋間或12肋下行腎臟中盞穿刺, 見尿液自穿刺針流出, 置入斑馬導絲, 沿導絲依次擴張皮腎通道, 從F8～16, 留置F16剝皮鞘, 置入輸尿管鏡, 尋及結石后將剝皮鞘送至上方, 將鈥激光光纖置入輸尿管鏡并應用自制封帽固定, 將結石粉碎, 沖洗排出, 順行置入雙J管,皮腎通道內留置F16硅膠管。

2 結果

70例中下段結石患者中2例患者因輸尿管狹窄, 置輸尿管鏡困難而改行開放輸尿管切開取石術。1例患者因結石下方輸尿管扭曲嚴重, 輸尿管無法到達結石位置, 改行開放輸尿管切開取石術。其余67例患者均成功行URL治療, 手術時間35～60 min, 平均手術時間(37±6)min, 術中、術后均未發現嚴重并發癥, 術后1個月隨診結石清除率91.4%(64/70)。37例上段結石患者均成功進行手術, 手術時間30～70min, 平均手術時間(39±7)min, 2例患者術后出血, 經臥床休息及應用止血藥物治療后出血停止。其余35例未出現嚴重并發癥,術后1個月隨訪結石清除率97.3%(36/37)。

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科常見病之一, 目前對輸尿管結石有多種微創方法, 輸尿管鏡下碎石作為輸尿管結石微創治療的有效方法, 逐步取代了傳統的開放手術［2,3］。

目前鈥激光為輸尿管碎石術最常用且效果確切的碎石設備。鈥激光是通過稀有元素鈥在瞬間發出峰值功能高達10 kW的脈沖式固體激光, 經過軟光纖傳送至尖端, 使局部遞質產生汽化泡沖擊結石, 從而達到碎石的效果［4-8］, 故鈥激光能夠粉碎任何硬度的結石。鈥激光應用于輸尿管結石的治療中, 具有以下優點：①脈沖發射時間極短, 僅為0.25 ms,遠遠小于組織的熱傳導時間, 從而減少了對周圍組織的熱損傷；②功率強大, 可以粉碎各種成分的結石, 包括堅硬的胱氨酸結石；③組織穿透深度僅為0.4 mm, 組織損傷輕微, 很少發生輸尿管穿孔；④鈥激光經軟光纖傳輸, 與輸尿管軟、硬鏡配合可減少輸尿管創傷, 患者痛苦小、術后康復快；⑤具有切割、汽化及凝血等功能, 可以一并處理阻礙結石排出的遠端輸尿管狹窄或炎性息肉, 且出血較少, 從而大大提高了結石治療的成功率［9,10］。

逆行URL的優勢在于利用人體自然腔道進行操作, 創傷小、出血少、恢復快、住院時間短, 是治療輸尿管中、下段結石最常用的方法。輸尿管結石較大或形成不規則, 難以通過輸尿管腔排出, 容易在輸尿管狹窄部嵌頓或停留較長時間,刺激黏膜發生炎性增生反應形成息肉, 肉芽組織可以嵌入結石縫隙產生包裹, 使結石與輸尿管壁緊密相連, 甚至在結石下方形成瘢痕, 輸尿管壁增厚及結石上方輸尿管增粗、扭曲等, 在輸尿管結石碎石取石術中, 容易出現結石移位、上鏡困難、輸尿管穿孔、撕脫、斷裂等［11,12］。本組2例患者因輸尿管狹窄, 置輸尿管鏡困難而改行開放輸尿管切開取石術。1例患者因結石下方輸尿管扭曲嚴重, 輸尿管無法到達結石位置, 改行開放輸尿管切開取石術。在輸尿管結石碎石取石術中作者應用的方法和技巧如下：①取頭高腳低位, 減少灌注壓, 防止結石移位, 由輸尿管導管引導緩慢進鏡, 保持輸尿管腔在視野中央。②輸尿管鏡進入輸尿管后留置F4輸尿管導管近結石處以形成沖洗水回流, 保持視野清晰。③術中碎石盡量采用從結石一側先開始擊碎, 而后將F4輸尿管導管通過結石, 形成沖洗水的回路, 在碎石時視野清晰, 同時預防和減少碎石時結石上移, 然后從結石邊緣開始, “蠶食”狀碎石, 以提高結石的粉碎效果, 可避免形成較大碎石塊而不利于排石。④術中盡量將結石粉碎, 碎片直徑＜2 mm, 有助于碎石的自行排出。⑤較大的結石碎塊予以取出, 以免術后形成石街。⑥對于結石下方輸尿管炎性息肉, 如不影響尋找結石可不處理。⑦放置輸尿管鏡困難, 及時改開放切開取石術, 以免輸尿管穿孔、撕脫、斷裂等。

輸尿管鏡治療輸尿管中下段結石效果顯著, 但治療輸尿管上段結石的成功率明顯低于中下段結石［13］。輸尿管鏡治療輸尿管上段結石時進鏡距離較長, 要經過兩個狹窄段, 碎石后取結石反復進出輸尿管鏡操作困難且容易造成輸尿管損傷；如果結石下段輸尿管狹窄或扭曲, 輸尿管鏡無法進至結石處；特別是男性患者, 尿道較長, 有的伴有前列腺增生,都會影響輸尿管鏡置入；另外輸尿管上段結石距離腎盂較近, 碎石時需要沖洗, 結石容易上移入腎盂腎盞, 導致手術失敗［14, 15］。

隨著李遜等［16］率先應用mPCNL治療上尿路結石并取得顯著效果, 使得該項技術在臨床上得以廣泛推廣, 其優點為纖細的輸尿管鏡代替粗大的腎鏡, 將操作通道縮小到F14～16, 而并發癥的發生率顯著降低。術中應用的方法和技巧：①輸尿管導管置于結石下方, 碎石及沖洗不易發生結石移位。②通常選擇12肋下或11肋間隙與腋后線交點處為穿刺點, 盡量穿刺中盞, 可顧及腎上下極大部分腎盞, 使剝皮鞘能順利到達輸尿管上段結石的部位。③剝皮鞘頂住結石,沿結石中心部位向周圍粉碎, 如結石碎塊與輸尿管粘連, 應用異物鉗取出, 盡量不用鈥激光碎石, 以減少輸尿管損傷及術后輸尿管狹窄發生率。④碎石結束后, 探查結石下方輸尿管及腎臟各盞, 以防結石殘留。⑤合并腎結石者先行腎結石碎石術并取盡結石, 如先行輸尿管結石碎石再行腎結石碎石,容易出現碎石塊進入輸尿管。mPCNL治療輸尿管上段結石的優勢：①上段輸尿管結石引起的腎積水往往較重, 行經皮腎穿刺較容易且出血少。②術中沖洗水回流較好, 碎石隨水流自剝皮鞘流出, 術野清晰, 無需反復鉗夾取石。③術中操作均在剝皮鞘內進行, 減少輸尿管鏡反復進出輸尿管對輸尿管造成損傷。④結石上方息肉較少, 減少息肉對碎石術野的干擾。⑤剝皮鞘可直接送達結石上方固定結石, 碎石及清石率較高, 結石不易移位進入腎臟。⑥合并腎結石者可同時行腎結石碎石取石術。

輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管中下段結石具有手術時間短、出血量小、一次性清石率高、并發癥少等優點。但對于輸尿管狹窄或扭曲等進鏡困難患者仍需行手術切開取石術。微造瘺輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結石具有時間短、一次性清石率高、可同時處理腎結石等優點。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.072

2015-06-23］

221400 江蘇省新沂市中醫醫院外二科