重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理預(yù)防效果研究

高艷

重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理預(yù)防效果研究

高艷

目的研究分析重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理預(yù)防效果。方法 68例重癥患者隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組, 每組34例。兩組均施予常規(guī)護(hù)理, 研究組基于此加用集束化護(hù)理, 對(duì)比分析兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、人工氣道留置時(shí)間以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者機(jī)械通氣時(shí)間為(7.1±2.4)d, 人工氣道留置時(shí)間為(10.1±3.6)d, 并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%；對(duì)照組患者機(jī)械通氣時(shí)間為(15.3±3.4)d, 人工氣道留置時(shí)間為(20.2±5.4)d, 并發(fā)癥發(fā)生率為23.5%, 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 在重癥患者臨床治療和護(hù)理中采用集束化護(hù)理, 可預(yù)防和減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生, 縮短機(jī)械通氣時(shí)間以及人工氣道留置時(shí)間, 提高療效和改善預(yù)后, 加快患者康復(fù)的速度。

集束化護(hù)理；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；重癥；預(yù)防

在整個(gè)院內(nèi)感染中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎所占比重為12%～33%, 尤其是重癥患者, 病死率高, 對(duì)此, 加強(qiáng)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防, 施予合理且有效的治療措施和護(hù)理措施也變得尤為重要［1］。集束化護(hù)理是指將具有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施與治療措施集合在一起, 以此處理某種治療比較困難的疾病, 目前集束化護(hù)理已被廣泛應(yīng)用于臨床中, 且獲得了顯著效果［2,3］。本院于2013年9月～2014年8月對(duì)收治的34例重癥患者實(shí)施了集束化護(hù)理, 效果明顯, 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年9月～2014年8月收治的68例重癥患者, 均屬于高危患者, 機(jī)械通氣之前未出現(xiàn)感染,患者家屬簽訂相應(yīng)的同意書(shū)；排除機(jī)械通氣之前已感染者、伴惡性腫瘤、心肺疾病、免疫缺陷以及糖尿病者、因嚴(yán)重疾病存在嚴(yán)重腦部癥狀者、呼吸機(jī)使用時(shí)間未超過(guò)48 h的患者等。隨機(jī)將68例重癥患者分為研究組與對(duì)照組, 每組34例。對(duì)照組男18例, 女16例, 平均年齡(52.9±11.5)歲, 其中氣管切開(kāi)20例, 氣管插管14例；研究組男19例, 女15例,平均年齡(52.7±11.8)歲, 其中氣管切開(kāi)22例, 氣管插管12例。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均予以常規(guī)護(hù)理, 嚴(yán)格按照無(wú)菌操作要求執(zhí)行, 做好基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理和氣道管理等。基于此研究組患者加用集束化護(hù)理, 包括：①提問(wèn)和循證原因：根據(jù)患者臨床資料的分析, 查找近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎方面的研究, 包含有長(zhǎng)時(shí)間臥位容易使肺部分泌物流入至大氣道；氣管插管或者氣管切開(kāi)容易使氣管黏膜受損, 導(dǎo)致患者呼吸道防御能力下降；鼻飼中食物容易返流或者誤吸；氣道分泌物不斷增多, 容易使呼吸頻率也相應(yīng)的增多, 使氣管黏膜受損。②護(hù)理：基于所提出的問(wèn)題, 參照以往臨床實(shí)踐和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道總結(jié)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn), 施予相應(yīng)的護(hù)理［4］。在患者病情允許下, 對(duì)無(wú)反指征者(如休克)均采取半臥位, 床頭抬高30～45°, 定時(shí)翻身叩背, 需要時(shí)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下密閉式吸痰, 吸痰時(shí)間每次不超過(guò)15 s, 操作時(shí)動(dòng)作輕柔, 避免增加對(duì)氣道黏膜的刺激, 每天更換吸痰器的負(fù)壓瓶；檢測(cè)氣囊內(nèi)壓力2～3次/d, 壓力維持在25～35 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa)為宜, 壓力＜20 cm H2O時(shí)為高危；加強(qiáng)人工氣道濕化, 維持濕化液溫度在35～37℃；每周更換呼吸機(jī)管道, 呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水及時(shí)處理, 防止積滿(mǎn)倒流,引起逆行感染；通過(guò)聲門(mén)下吸引, 間歇或持續(xù)引留分泌物,分泌物粘稠時(shí)通過(guò)沖洗吸引及時(shí)清除, 防止分泌物下流。嚴(yán)格掌握拔管指證, 按照呼吸機(jī)脫機(jī)流程, 每日早晨暫停鎮(zhèn)靜劑試行脫機(jī), 如果脫機(jī)成功及時(shí)拔管, 如果不能成功脫機(jī),則繼續(xù)機(jī)械通氣和合理使用鎮(zhèn)靜劑, 降低患者氣管插管時(shí)間,對(duì)使用鎮(zhèn)靜劑患者維持適當(dāng)深度, 每天進(jìn)行喚醒。同時(shí)認(rèn)真做好清醒患者的心理干預(yù), 通過(guò)溝通及交流, 消除其負(fù)面情緒, 使其明白各項(xiàng)操作的意義及重要性, 避免非計(jì)劃拔管導(dǎo)致再次插管, 使呼吸道黏膜再度損傷。在呼吸機(jī)通氣治療過(guò)程中, 根據(jù)患者自身病情變化, 合理應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或者H2受體抑制劑, 防止胃內(nèi)容物返流, 盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 當(dāng)胃內(nèi)潴留超過(guò)200 ml 時(shí)暫停, 通過(guò)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持, 以提高患者機(jī)體抵抗力；在鼻飼護(hù)理中, 應(yīng)結(jié)合患者適時(shí)抬高床頭,鼻飼后30 min保持半臥位狀態(tài), 以促進(jìn)食物消化以及胃排空,避免胃反流或者誤吸；加強(qiáng)口腔護(hù)理, 根據(jù)測(cè)定的口腔pH值, 選擇合適的口腔護(hù)理液, 定期對(duì)口腔分泌物實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn), 按照結(jié)果選用藥物, 通過(guò)沖洗加擦洗的方法1次/2～6 h, 防止患者口腔內(nèi)菌株下移引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP), 注意應(yīng)在氣管插管前實(shí)施口腔護(hù)理, 每天常規(guī)應(yīng)用生理鹽水溶液, 若為霉菌感染可選用3%碳酸氫鈉溶液, 若有必要可按照醫(yī)囑選擇復(fù)方氯已定含漱液以免口腔感染, 及時(shí)將口鼻腔和氣囊上方分泌物清除, 避免患者誤吸；對(duì)一些侵入性操作要嚴(yán)格無(wú)菌操作, 動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確, 減少醫(yī)源性損傷導(dǎo)致的感染；根據(jù)患者病情合理使用抗生素, 避免藥源性傷害；高度重視醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生, 認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生, 提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性。對(duì)科室收治的多重菌株耐藥的高危人群, 嚴(yán)格做好隔離管理工作。加強(qiáng)科室環(huán)境管理, 各病房應(yīng)配相應(yīng)的空氣消毒裝置, 對(duì)于感染患者和非感染患者予以分區(qū)管理, 以免出現(xiàn)交叉感染, 使用層流裝置, 合理安排家屬探視時(shí)間及時(shí)段, 盡量減少空氣污染。

1.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第13版), 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是指建立人工氣道(氣管插管/切開(kāi))同時(shí)接受機(jī)械通氣24 h后, 或停用機(jī)械通氣和拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：X線(xiàn)顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變合并以下之一者, 并排除其他基礎(chǔ)性疾病如肺不張、心力衰竭、肺水腫、肺腫瘤、肺膿腫、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等, 進(jìn)而做出臨床診斷。①發(fā)熱＞38℃。②近期出現(xiàn)咳嗽、咯痰, 或原有呼吸道癥狀加重, 并出現(xiàn)膿痰, 伴或不伴胸痛。③肺部實(shí)變體征和(或)濕性啰音。④白細(xì)胞(WBC)＞10×109/L伴或不伴核左移。且臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)≥6分時(shí), 即確診為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎［5］。

1.4 標(biāo)本采集 所有患者留取的痰液標(biāo)本均由雙套管保護(hù)性毛刷氣管鏡于下呼吸道防污染采樣獲得。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況以及人工氣道留置時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為8.8%(3/34), 對(duì)照組為23.5%(8/34), 兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患者機(jī)械通氣時(shí)間和人工氣道留置時(shí)間明顯短于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、人工氣道留置時(shí)間對(duì)比

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、人工氣道留置時(shí)間對(duì)比

注：兩組比較, P＜0.05

組別例數(shù)機(jī)械通氣時(shí)間人工氣道留置時(shí)間對(duì)照組3415.3±3.420.2±5.4研究組347.1±2.410.1±3.6

3 小結(jié)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病過(guò)程比較復(fù)雜, 僅采取某種感染控制措施進(jìn)行處理, 所獲效果不理想。隨著醫(yī)療改革力度的加大, 循證醫(yī)學(xué)觀念的深入, 出現(xiàn)了一種新護(hù)理概念, 即集束化護(hù)理。集束化護(hù)理是近年重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新概念, 其內(nèi)涵是集合一系列有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施, 以對(duì)某種嚴(yán)重疾病實(shí)施有效地治療、護(hù)理［6］。經(jīng)大量臨床實(shí)踐證明和文獻(xiàn)報(bào)道研究指出, 對(duì)各種原因所致機(jī)械通氣患者采用集束化護(hù)理策略進(jìn)行護(hù)理, 可獲得明顯且良好的療效［7,8］。作者就重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理進(jìn)行了研究和分析, 通過(guò)環(huán)境、手衛(wèi)生、誤吸返流、醫(yī)源性及藥源性損傷、呼吸機(jī)使用、口腔護(hù)理、管道及冷凝水的管理等干預(yù)護(hù)理,采用集束化護(hù)理的研究組, 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯少于對(duì)照組, 且機(jī)械通氣時(shí)間和人工氣道留置時(shí)間也明顯比對(duì)照組短, 組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述, 對(duì)于使用呼吸機(jī)重癥患者施予集束化護(hù)理,不僅能細(xì)化護(hù)理工作, 提高護(hù)理質(zhì)量, 同時(shí)還可使其操作性更強(qiáng), 有效預(yù)防和減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生, 改善患者預(yù)后, 提高醫(yī)護(hù)人員的依從性及協(xié)作性。本研究同時(shí)證實(shí)集束化護(hù)理臨床效果, 應(yīng)強(qiáng)化ICU人員的集束化培訓(xùn), 提高集束化護(hù)理的理念, 值得應(yīng)用推廣。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.193

2015-06-08］

221400 江蘇省新沂市人民醫(yī)院