新型經皮氣管擴張器行經皮氣管切開術28例報告

王偉金，馮清亮，江勇豪

(東莞市黃江醫院神經外科，廣東 東莞523750)

新型經皮氣管擴張器行經皮氣管切開術28例報告

王偉金，馮清亮，江勇豪

(東莞市黃江醫院神經外科，廣東 東莞523750)

目的 使用擁有專利技術的新型經皮氣管擴張器實施經皮氣管切開,論證其可行性及安全性。方法 根據Ciaglia經皮擴張氣管切開技術的原理，對Ciaglia經皮擴張器械進行改良,8例患者使用擁有專利技術的新型經皮氣管擴張器在纖支鏡觀察下行經皮氣管切開,觀察擴張、造口、置管全過程，證實手術成功后，20例患者按上述方法在無纖支鏡協助下完成操作。結果 28例均成功置入一次性氣管套管,平均手術時間2 min 15 s,其中擴張、置管時間平均38 s，出血約2 mL，未出現氣胸、大出血、氣管食道瘺、喉返神經損傷等嚴重并發癥。結論 新型經皮擴張器能順利實施經皮氣管切開，手術快速安全。

新型經皮氣管擴張器； 經皮氣管切開術； 氣管切開

Ciaglia經皮擴張氣管切開技術早期是使用7根多級擴張管[1]，由小到大進行擴張，將氣管造口，經造口置入氣管套管，缺點是需多次擴張造口，每完成1次擴管后，氣管創口血液順造口流入氣管，有導致窒息風險。1999年Ciaglia將擴張器改進成像藍色犀牛角一樣的一個彎曲呈錐形親水的擴張器[2]，因擴張器呈弧形，實際操作中需前后抽動進入，不便順時針旋轉推進，導致擴張困難,有發生氣胸的報道[3]，故改良現有經皮氣管器械有一定的臨床意義[4-7]。針對Ciaglia現有技術的不足，筆者自主開發一項擁有專利技術(專利號201320092347.4)[8]的經皮氣管擴張器，既能實施一次性擴張，操作時又便于用力，可在氣管上快速造口，實施人工通氣。本文采用此專利技術行經皮氣管切開術28例，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇東莞市黃江醫院ICU病房2012年1月至2014年3月昏迷患者28例，其中男16例，女12例；年齡15～72歲，平均46歲；重型顱腦損傷17例，腦出血11例；頸部肥短6例，頸部瘦長7例，頸部形態正常15例；凝血功能及血小板計數均在正常范圍內；GCS評分3～8分，昏迷持續時間1～3 d，術前均已行氣管插管；所有病例均能觸及氣管，氣管標志比較明顯，未觸及頸前包塊及結節。患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術器械

新型經皮氣管切開手術器械組件見圖1，包括1)套管針及注射器；2)J型頭導絲，該導絲與針套的內腔相匹配；3)擴張器，由漸縮的圓錐形端部和管狀體部組成，內腔中空并與J型頭導絲相匹配，擴張器材質為醫用高分子材料；4)一次性氣管套管；5)內栓置于氣管套管內腔中，內栓內腔中空，導絲從內栓前端進入內栓內腔，并引導氣管導管進入氣管內部。纖支鏡選用氣管插管內鏡(OLYMPUS LF-TP型，先端部外徑5.1 mm，軟性部外徑5.2 mm)。

圖1 手術器械組件

1.3 麻醉方法

所有患者術前均已實施氣管插管，根據患者昏迷程度，確定是否給予充分鎮靜、鎮痛處理，其中格拉斯哥昏迷評分(GCS)3分 6例，無需鎮靜、鎮痛處理；GCS評分4～5分9例，靜脈注射安定10 mg后操作；GCS評分6～8分13例，靜脈注射丙泊芬5 mL后操作。GCS評分4～8分者均行2%利多卡因氣管頸前局部浸潤麻醉，氣管內注入1 mL利多卡因。

1.4 手術方法

患者取仰臥位，墊高肩背，頸稍后仰，頸部居中，常規消毒、鋪無菌單。擴張器沿導絲進入氣管示意圖如圖2。8例患者在纖支鏡下觀察穿刺、擴張、造口全過程如封四圖3。將氣管插管拔出至距門齒18 cm處，于氣管2、3環間水平橫切頸前皮膚約1.8 cm，左手食指及中指固定氣管，保持氣管居中位，套管針于氣管前壁2、3環間垂直穿刺，感覺有落空感停，拔出套管針芯，留置套管針外套，接帶水的注射器，回抽至氣泡，證實套管針位于氣管內，調整套管針外套方向，使之后傾約30°，J型導絲進入套管針約10 cm，拔出套管針，新型經皮擴張器沿導絲進行皮下擴張，順時針旋轉擴張，直至穿過氣管環進入氣管內，調整擴張管方向，呈縱軸約15°方向繼續順時針旋轉擴張，直至擴張器管體部分進入氣管內止(約5 cm 長)，拔出擴張管，完成氣管環間造口，帶中空內栓連接一次性氣管套管沿導絲插入氣管內，拔出內栓，置入一次性氣管套管，用棉簽檢查氣流，證實一次性氣管套管位于氣管內，固定氣管套管系帶。肺部聽診雙肺呼吸音清，無皮下氣腫及氣胸表現，床邊拍胸片證實無縱隔氣腫及氣胸表現，證實手術成功。另20例昏迷患者無需纖支鏡幫助，按照上述方法操作。

圖2 擴張器沿導絲進入氣管示意圖

1.5 觀察指標

1)手術時間：從切開皮膚開始計算，至插入一次性氣管套管，成功實施通氣為止。2)出血量：從切皮后至操作完畢24 h為止計量，用紗布吸血后稱重，換算成體積計算出血量。3)術后有無大出血、頸部血腫、縱隔氣腫、氣胸、喉返神經損傷、氣管食道瘺等嚴重并發癥。4)大出血界定為術中及術后24 h內活動性出血超過100 mL，經處理后仍有活動出血；術后出現呼吸困難，聽診一側呼吸音減弱及攝X線片證實并發氣胸；氣管套外面氣囊注入氣體后無充盈視為氣管套管氣囊破損；術后3～6個月行氣管鏡檢查了解氣管有無狹窄、軟化等遠期并發癥。5)持續心電監護，監護血壓、脈搏、血氧飽和度變化。

1.6 手術情況的評判

按照Frova 和 Quintel的方法由術者評價操作難度。Ⅰ度：沒有任何困難；Ⅱ度：有一些困難，但可以克服；Ⅲ度：不可克服的困難，換用其他氣切方法。符合以下條件視為手術成功：1)成功置入氣管套管，自主呼吸平穩。2)術后無大出血、頸部血腫、氣胸、氣管食道瘺、喉返神經損傷等嚴重并發癥。滿足以下任何一條視為手術失敗：1)未能成功置入氣管套管。2)雖已置入氣管套管，但術后并發大出血、頸部大血腫、氣胸、氣管食道瘺、喉返神經損傷等嚴重并發癥。3)窒息死亡。

2 結果

2.1 手術時間、出血量及操作難易程度

手術時間平均2 min 15 s，其中擴張、置管時間平均38 s；平均出血量約為2 mL；操作有一些困難3例(Ⅱ度)，其余均無任何困難(Ⅰ度)，手術成功率達100%。

2.2 術中生命體征變化及血氧飽和度變化

術中術后監測血壓、心率均未出現大幅度變化，血氧飽和度在94%～100%。

2.3 近期并發癥發生情況

術中術后均未出現大出血、頸部血腫、氣胸、氣管食道瘺、窒息等嚴重并發癥；1例頸部皮膚橫切口略小于1.5 cm，導致置管困難，將頸部切口延長約0.5 cm后操作成功；1例出現切口紗布滲血，用輸液貼拉緊氣切口皮膚即停。2例術后出現刺激性咳嗽，患者頸項粗短，考慮氣管套口刺激隆突所致，經紗布墊高咳嗽緩解。

2.4 遠期并發癥發生情況及預后

因腦部因素死亡9例，6例持續昏迷3個月以上，長期留置氣管套管，13例蘇醒后拔管，其中6例(2012年1月至2013年8月間手術病例)術后3～6個月行纖支鏡檢查未發現氣管狹窄及氣管軟化等并發癥。

3 討論

本研究使用的新型經皮氣管擴張器已獲得專利技術，擴張器具有漸縮的圓錐形端部和管狀體部，內腔中空并與所述導絲相匹配，導絲從擴張器的圓錐形端部進入氣管內部，中空直徑約1 mm，圓錐形端部約5 cm，操作時順時針旋轉推進擴張器；筆直的擴張管便于用力，可快速一次性地在氣管上造口，避免了多次擴張后使血液經造口流入氣管內，致呼吸困難甚至窒息的可能，手術快速安全。

熟悉頸部解剖，使用正確的操作方法是手術成功的關鍵，與傳統氣管切開術體位相同，本研究選擇氣管2、3環間為穿刺點，操作時左手食指及中指固定氣管，保持氣管居中位，垂直穿刺，新型經皮擴張器沿導絲進行擴張，有落空感后改變穿刺角度，呈縱軸約15°方向進行擴張，進入深度剛過擴張器圓錐部即可，有突破氣管感后停，避免過深損傷氣管隆突，判斷是否進入氣管的標志：1)套管針刺破氣管后有落空感,回抽有氣泡；2)導絲進入順暢；3)擴張管進入氣管內有突破感，拔出后有氣流；4)插入一次性氣管套管后可用棉簽檢查出氣流。

筆者發明的新型經皮氣管擴張器是利用穿刺擴張技術原理，一次性擴張即可實施經皮氣管切開。本組28例患者從切開皮膚、穿刺導引、經皮擴張至置入氣管套管，成功實施通氣平均時間為2 min 15 s，其中擴張、置管時間平均38 s，出血約2 mL，未見氣胸、大出血、氣管食道瘺、喉返神經損傷等嚴重并發癥。在緊急情況無需行氣管插管，可快速經皮穿刺擴張置管，1 min左右即可開放氣道，實施人工氣道通氣。術前備用傳統氣管切開手術包，以備發生意外情況時改行開放手術。

本研究使用的新型經皮氣管擴張器，在動物試驗成功的基礎上進行臨床試驗[9-10]，克服了現有經皮氣管切開器的缺點，但由于研究時間短，隨訪病例少，氣管狹窄及氣管軟化等并發癥仍需進一步研究。

[1] Ciaglia P,Firsching R,Syniec C.Elective percutaaeous dilatational tracheostomy:a new simple bedside procedure-preliminary report[J].Chest,1985,87(6):715-719.

[2] Bewsher M S,Adams A M,Clarke C W,et al.Evaluation of a new percutaneous dilatational tracheostomy set apparatus[J].Anaesthesia,2001,56(9):859-864.

[3] 李士榮，崔立慧，畢正強，等.兩種經皮氣管切開術的臨床應用對比研究[J].臨床肺科雜志，2013，18(5)：821-823.

[4] 崔曉波，王亞平，白云飛.緊急氣管切開患者的臨床特點分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014,28(4):235-237.

[5] Shan Liang,Zhang Rui,Li Liandi.Effect of timing of tracheotomy on clinical outcomes:an update meta-analysis including 11 trials[J].Chinese Medical Sciences Journal,2013,28(3):159-166.

[6] Karpishchenko S A,Dolgov O I,Utimisheva E S,et al.Our experience with tracheotomy in the hematological patients in need of prolonged artificial lung ventilation[J].Vestn Otorinolaringol,2013(4):52-55.

[7] Byrd J K,Ranasinghe V J,Day K E,et al.Predictors of clinical outcome after tracheotomy in critically ill obese patients[J].Laryngoscope,2014,124(5):1118-1122.

[8] 馮清亮.一種經皮氣管擴張器:中國，201320092347.4[P].2013-02-28.

[9] 馮清亮，姜萬富，黃潤全，等.一種改良經皮氣管擴張器的動物實驗研究[J].中華生物醫學工程雜志，2014，20(1)：39-41.

[10] 馮清亮，姜萬富，黃潤全，等.新型經皮氣管擴張器實施經皮氣管切開的可行性及安全性分析[J].實用醫學雜志，2014，30(15)：2423-2425.

(責任編輯：羅芳)

Percutaneous Tracheostomy with New Percutaneous Tracheal Dilator:a Report of 28 Cases

WANG Wei-jin，FENG Qing-liang，JIANG Yong-hao

(DepartmentofNeurosurgery,DongguanHuangjiangHospital,Dongguan523750,China)

Objective To investigate the safety and feasibility of a new patented percutaneous tracheal dilator in percutaneous tracheostomy.Methods Ciaglia percutaneous dilation equipment was improved according to the principle of Ciaglia percutaneous dilational tracheostomy.The new patented percutaneous tracheal dilator was used for percutaneous tracheostomy under bronchofiberscopic guidance and the whole process (including dilation,ostomy and catheterization) was observed in 8 patients.After initial success,20 patients underwent the same percutaneous tracheostomy without bronchofiberscopic guidance.Results Disposable endotracheal tubes were successfully placed in all the 28 patients.The mean operation time was 2 minutes and 15 seconds.The average time for dilation and catheterization was 38 seconds,respectively.The amount of bleeding was 2 mL.No pneumothorax,massive haemorrhage,tracheoesophageal fistula,recurrent laryngeal nerve injury and other serious complications occurred in all patients.Conclusion The new percutaneous dilator contributes to the fast and safe implementation of percutaneous tracheostomy.

new percutaneous tracheal dilator; percutaneous tracheostomy; tracheotomy

2014-12-13

廣東省東莞市科學技術局2011年度醫療衛生類重點科研項目(東科[2011]113號)

王偉金(1970—),男,碩士，副主任醫師，主要從事神經外科學的研究。

馮清亮，主任醫師，E-mail:fengqingliang99@sina.com。

R459.7

A

1009-8194(2015)05-0019-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.05.009