經自然腔道取標本的腹腔鏡左結腸癌根治術護理管理體會

曾學慧，許淑鎮，蔡建春

1.廈門大學附屬中山醫院手術麻醉科，福建廈門 361004；2.廈門大學附屬中山醫院胃腸外科，福建廈門 361004；3.廈門大學醫學院胃腸腫瘤研究所，福建廈門 361004

自然腔道內鏡手術（NOTES）因免腹壁輔助切口成為時下研究熱點，然而因為特殊的器械平臺和狹窄的空間，NOTES仍很難推廣[1-2]。該院在腹腔鏡輔助左結腸（直腸中上段、乙狀結腸、降結腸癌）根治術中，采用自制套管器經自然腔道取標本（LA-NOSE）[3-4]，既保持腹腔鏡操作優勢，又減少腹壁輔助切口，臨床效果滿意，成為傳統腹腔鏡手術與NOTES之間的橋梁。現將該手術治療與護理管理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經“手術麻醉臨床信息系統”收集胃腸外科2014年1月—2015年6月連續實施的29例采用自制套管器經肛門腹腔鏡左結腸癌根治術患者資料。男16例，女15例；年齡 46～84歲，中位數 63歲；體重質量指數（BMI）：17.26～29.74 kg/m2，中位數 21.55 kg/㎡；腫瘤類型：直腸類癌1例，左結腸良性腫瘤4例，左結腸腺癌24例；腫瘤最大橫徑（由腫瘤的橫徑、腸壁、腸管外脂肪等構成）：0.5～4 cm，中位數 3.0 cm；腫瘤下緣距離肛緣：8.0～60.0 cm，中位數18.0 cm；美國麻醉師協會麻醉分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）： Ⅰ級1例， Ⅱ級25例，Ⅲ3例。手術方式與患方溝通后由其意愿選擇。該研究得到醫院倫理委員會批準及患者知情同意。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①術前腸鏡及病理確診為左結腸癌或高度懷疑癌變，腫瘤下緣距離肛緣在8.0～60.0 cm、最大橫徑≤4 cm；② BMI≤30.0 kg/m2；排除標準：①術前臨床分期Ⅳ期；②同時性或異時性多原發左結腸腫瘤 ；③合并嚴重疾病不能耐受腹腔鏡手術；④肛門括約肌功能異常。

1.3 自制套管器簡介

蔡氏套管器-免輔助切口肛門套管器，專利號201420203735.X，見圖 1。

圖1

1.4 手術方法

圖2①經肛送入蔡氏套管器；②帶線的抵釘座經蔡氏套管器送入已切開的遠端腸管至腹腔；③切開近端腸管后將抵釘座送入近端腸腔；④近端腸管切割閉合；⑤⑥全層切開遠端腸管后將標本通過蔡氏套管器取出；⑦遠端腸管切割閉合；⑧殘端通過主操作孔取出⑨腹壁無無輔助切口

2 結果

該組手術時間103～340 min，中位數 242 min；術中估計出血量 20～200 mL，中位數50 mL；術中均無中轉開腹、預防性末端回腸造瘺，術中無1例并發癥。隨訪4～20月，除1例54歲女性乙狀結腸癌患者術后24 d、72 d分別出現2次腸梗阻經過保守治療和護理好轉外，無復發和術后并發癥。術后排便功能采用Kirman分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級 2例，Ⅲ2例，無嚴重排便功能障礙。

3 護理

3.1 LA-NOSE手術組成員的選擇與培訓

LA-NOSE手術對手術室護士配合提出更新，更高的要求，為此手術室特別成立由1位高年資主管護師及5位護師組成的LA-NOSE手術護理組，在手術醫生的指導下，熟悉LA-NOSE手術的操作步驟，掌握蔡氏套管器及其他特殊器械術中配合使用方法，并通過手術錄像講解手術過程及對術中護理配合要點。

3.2 LA-NOSE術前準備

LA-NOSE為全腹腔鏡手術，需做好充分的術前腸道準備：術前第3天始全流質飲食和口服頭孢二代抗生素、甲硝唑；術前12 h禁食水和靜脈營養支持；術前晚口服復方聚乙二醇電解質散清洗腸道。在氣腹之前，用36℃的500 mL滅菌生理鹽水經肛門灌腸[5-7]。

3.3 LA-NOSE器械及器械臺準備

LA-NOSE手術與設備器械的準備和使用的性能良好密切相關，術前常規調試檢查術中所需使用的手術器械和相關儀器設備：腹腔鏡監視系統，冷光源，攝像系統，CO2氣腹機,超聲刀系統確保儀器處于完好狀態。此外LA-NOSE還應準備：蔡氏套管器（涂抹石蠟油防止對肛門的機械性損傷）、一把特制的43 cm的有齒卵圓鉗用于將抵釘座送入腹腔（圖3a）、一把特制36 cm的長組織鉗用于將標本從腹腔拖出（圖3b）、一個無菌標本袋 （圖3c）用于將直腸殘端取出。另外，因為LANOSE涉及腹部肛門兩個部位的操作，為避免醫源性腹腔內感染，需配備兩個無菌器械臺,經肛門操作的器械與腹腔鏡器械分開放置。

圖3

3.4 LA-NOSE術中體位注意事項

LA-NOSE術中體位為頭低足高位的改良截石體位（以手術床下折部為準，患者臀部超過手術床板下沿10 cm左右，將托腿架托住患者的小腿肌肉豐富處，使膝關節與腹部保持平行，雙側髖關節外展兩腿夾角呈100°～130°之間，腘窩處墊一棉墊，以減輕術后患者肌肉過度牽拉造成的下肢麻木和酸脹感，同時為了方便主刀者的操作，將患者右側托腿架放置較低位置，再將患者的雙上肢用床單包裹于身體兩側，需在麻醉前在患者臀部下方墊置一長條形軟墊，使臀部超出手術床板10 cm左右，目的是暴露肛門方便術中醫生進行蔡氏套管器的操作[8]。LA-NOSE有別于傳統腹腔鏡手術術中體位特點是：因為無需輔助切口取出標本，所以手術全過程無需改變體位。

3.5 LA-NOSE術中管理要點

①全腹腔鏡體內切除術吻合，這是LA-NOSE最大的技術難點[9]，用特制的43 cm有齒卵圓鉗將抵釘座從肛門利用蔡氏套管器良好的擴張作用送入腹腔，并置入近端腸腔，為方便手術醫生從閉合后的近端腸腔中拉出抵釘座尖端，我們將一段長約10 cm的7#絲線綁在抵釘座尖端后再置入腹腔中（圖3 d）,節約了手術時間；②LA-NOSE涉及到2次腹腔內腸壁的切開[10]，該研究29例LA-NOSE均未出現腹腔感染和腫瘤種植的并發癥，除術前充分的腸道準備外，我們的經驗是：在預切開腸壁前用無菌大紗布上的顯影紗布條結扎腸壁兩端，放置碘伏三角紗于預切開腸壁處。同時盡可能避免接觸腫瘤，在吻合完成后視腸壁切開后腹腔污染情況用500～1000 mL稀碘伏水沖洗腹腔；③采用蔡氏套管器經肛門送入抵釘座及取出標本未對排便功能造成副損傷，此配合要點在于術中提醒手術醫生在肛門括約肌松弛后使用蔡氏套管器和使用特制的36 cm長組織鉗將標本從腹腔拖出，以避免直腸粘膜肌肉的機械性損傷[11]。

4 結語

采用蔡氏套管器經肛門取出標本的腹腔鏡左結腸癌根治術安全可行，與傳統腹腔鏡手術相比，對手術護理管理要求更高。手術室護士應及時掌握新技術的發展動態及相關特殊儀器設備的使用和術中護理管理，緊密配合手術醫生，高質量完成手術。

[1]Sylla P,Sohn D,Cizginer S,et al.Survival study of natural orifice translumenal endoscopic surgery for rectosigmoid resection using transanal endoscopic microsurgery with or without transgastric endoscopic assistance in a swine model[J].Surg Endosc,2010,24(8):2022-2030.

[2]Saur NM,Wexner SD.Minimally invasive techniques to decrease the impact of colorectal surgery for neoplasia[J].Minerva Chir,2015,70(4):257-272.

[3]洪心雅,張詩峰,丁志杰，等.免輔助切口腹腔鏡下套管器經肛門取標本腹腔鏡降結腸癌根治術[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(5):501-503.

[4]張詩峰,丁志杰,邱興烽，等.采用自制套管器經肛門取出標本的腹腔鏡結直腸癌根治術的可行性研究[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(6):577-580.

[5]Fernandez-Hevia M,Delgado S,Castells A,et al.Transanal total mesorectal excision in rectal cancer:short-term outcomes in comparison with laparoscopic surgery[J].Ann Surg,2015,261(2):221-227.

[6]Bonjer HJ,Deijen CL,Abis GA,et al.A Randomized Trial of Laparoscopic versus Open Surgery for Rectal Cancer[J].N Engl JMed,2015,372(14):1324-1332.

[7]Costantino FA,Diana M,Wall J,et al.Prospective evaluation of peritoneal fluid contamination following transabdominal vs.transanal specimen extraction in laparoscopic leftsided colorectal resections[J].Surg Endosc,2012,26(6):1495-1500.

[8]池金鳳,郭愛武,李鳳清,等.兩種截石位擺放方法與術后并發癥相關因素的對比[J].中華護理雜志,2001,36(3):165-167.

[9]Nishimura A,Kawahara M,Suda K,et al.Totally laparoscopic sigmoid colectomy with transanal specimen extraction[J].Surg Endosc,2011,25(10):3459-3463.

[10]de Lacy AM,Rattner DW,Adelsdorfer C,et al.Transanal natural orifice transluminal endoscopic surgery(NOTES)rectal resection:"down-to-up"total mesorectal excision(TME)--short-term outcomes in the first 20 cases[J].Surg Endosc,2013,27(9):3165-3172.

[11]Saad S,Hosogi H.Natural orifice specimen extraction for avoiding laparotomy in laparoscopic left colon resections:a new approach using the McCartney tube and the tilt top anvil technique[J].JLaparoendosc Adv Surg Tech A,2010,20(8):689-692.