超聲引導神經刺激儀在臀下入路坐骨神經阻滯麻醉中的應用研究

黃連軍，秦曉輝

坐骨神經阻滯有多種方法，近端坐骨神經阻滯有經典的 Labat法(后路法)、前路法、臀下法［1］，通常采用神經刺激儀引導完成神經阻滯。由于超聲可以直接觀察到外周神經、針尖和局麻藥的分布［2］，

1 資料與方法

近年來，超聲在區域阻滯中的應用大幅增加［2－3］，筆者觀察了超聲引導神經刺激儀在臀下坐骨神經阻滯麻醉中的應用效果，現報告如下。

1.1 臨床資料 選擇擬行足部和外踝手術，且術中不需上止血帶患者50例，ASA I～II級，年齡18～75歲，平均(47.5±5.4)歲，體質量45～95 kg，體質量指數17.2～33.0。患者均無糖尿病、局部穿刺部位感染及周圍神經病變。患者按照數字表法隨機分為2組:超聲引導刺激儀組(US組)和神經刺激儀組(NS組)，每組各25例。2組患者性別、年齡、體質量指數、ASA分級等比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 NS組阻滯麻醉操作如下:股骨大轉子和坐骨結節最突出部位做一連線，取此連線的中點即為穿刺點，以10 cm長的21G穿刺針垂直刺入皮膚，調整神經刺激儀電流為1.0 mA，引出足部脛神經或者腓神經運動反應，減少刺激儀電流至0.4 mA，仍能引出反應為滿意，注入局麻藥25 m1。US組患者取改良的Sims側臥位，即擬阻滯側小腿向前屈膝，腳跟置于對側膝關節上方。超聲輔助刺激儀引導組操作如下:采用曲面超聲探頭(索諾聲)放在臀下區域股骨大轉子和股骨結節之間，緊貼臀溝下方并垂直大腿長軸，調整探頭方向，在高回聲的坐骨結節和大轉子之間，臀大肌的深處于股方肌之間找到坐骨神經，坐骨神經呈高回聲蜂窩狀顯像。采用10 cm穿刺針，平面內進針技術進針直到坐骨神經旁邊，連接神經刺激儀，調整刺激電流為0.4 mA，再次確認針尖位置，引出足的背屈或跖屈運動反應為滿意。

1.3 觀察項目 觀察2組患者一次穿刺成功率、藥物起效時間以及麻醉效果，在30 min內每5 min觀察一次麻醉阻滯的效果，用針刺法與健側腿比較，記錄局麻藥起效時間。麻醉效果分為鎮痛完全有效、部分有效和無效。麻醉效果以切皮時患者的疼痛評分評價［3］，分為完全有效(VAS 0～3分)、部分有效(VAS 4～6分)和無效(VAS 7～10分)。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料均采用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組穿刺次數、麻醉起效時間與一次穿刺成功率的比較 US組的穿刺次數、藥物起效時間均顯著小于NS組，一次穿刺成功率顯著高于NS組(P＜0.01)。見表1。

2.2 2組患者麻醉鎮痛效果比較 US組麻醉完全有效21例，為84.0%，NS組麻醉完全有效18例，為72.0%，2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。NS組有1例患者經反復多次穿刺均未能在0.4 mA刺激電流下引出滿意的運動反應，改為全身麻醉，定義為無效。

表1 2組穿刺次數、麻醉起效時間與一次穿刺成功率的比較

表2 2組患者麻醉鎮痛效果比較［例(%)］

3 討論

周圍神經阻滯具有良好的成本效益，可利用其為患者提供滿意的麻醉與鎮痛效果，同時又可避免對患者實施呼吸道操作以及全身麻醉和椎管內阻滯麻醉所致的血流動力學影響［4－5］。周圍神經阻滯技術和神經定位技術的改進，使神經阻滯的成功率和總體安全性提高，顯著改善了圍術期疼痛的控制，增加了患者的滿意度，改善了外科手術的預后，提高了健康相關的生活質量。

坐骨神經是全身最粗大、最長的神經，經梨狀肌下孔出盆腔后，位于臀大肌深面，在坐骨結節與大轉子之間下行至股后區。坐骨神經的感覺支支配較廣，其與隱神經或股神經聯合阻滯可用于膝以下不需要止血帶的各類手術，由于坐骨神經主干阻滯對交感神經無影響，對任何血流動力學波動都可產生不良后果的患者都是有好處的，在現代局部麻醉實踐中，周圍神經刺激儀已經成了必不可少的工具［5］。超聲引導的區域麻醉發展很快，它可以在神經結構進行分辨和定位。超聲引導時可以讓醫生直觀的看到局麻藥在目標神經周圍分布，因而可以提高阻滯的成功率［6－8］。

本研究顯示，與單純輔助刺激儀引導比較，超聲輔助刺激儀引導臀下坐骨神經阻滯能減少穿刺次數，減少麻醉起效時間，提高一次穿刺成功率，而且由于超聲的精確引導，僅需在超聲引導針尖到達目標位置后，予以0.4 mA的刺激電流再次確認針尖的位置，這與神經刺激儀引導穿刺過程中所需較大的電流(1 mA)導致針尖穿過肌肉時引起的收縮導致疼痛相比，不適感更小。借助超聲，可以直視下分辨神經血管結構，減少穿刺入血的風險。快速可靠的判斷有無解剖變異，避免解剖定位的局限性，可以確認局麻藥是否繞目標神經擴散，并可以隨時調整針尖位置，在不增加局麻藥用量的情況下提高阻滯效果。超聲定位技術和神經刺激定位技術的應用也可部分彌補操作者的經驗不足。

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［3］ 薛富善.周圍神經阻滯原理與實踐［M］.北京:人民衛生出版社，2006:30.

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［5］ 胡瓊，張柏銀.股神經阻滯麻醉聯合硬膜外自控鎮痛在全膝關節置換術后的鎮痛效果評價［J］.海軍醫學雜志，2014，35(4):271－273.

［6］ 薛大春，裘燕.mayo區域麻醉與超聲引導神經阻滯圖譜［M］.北京:人民衛生出版社，2012:5.

［7］ 房潔渝，江楠，李強.超聲和神經刺激器引導腘窩坐骨神經阻滯的效果比較［J］.現代醫院，2009，9(1):19.

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