比較超聲造影診斷微小腎細胞癌（MRCC）及＞15mm小腎細胞癌（SRCC）的應用價值

李翠仙 黃備建 薛立云 陸 清 嚴麗霞 聞捷先 王文平

（1復旦大學附屬中山醫院超聲科 上海 200032；2上海市影像醫學研究所 上海 200032）

小腎細胞癌（small renal cell carcinoma，SRCC）是腎細胞癌中預后較好的一類腫瘤[1］。近年來，由于醫學影像技術的不斷發展，SRCC的發現率也在逐年提高[2］，而SRCC中的微小腎細胞癌（minute renal cell carcinoma，MRCC）盡管預后極好，卻因病灶體積過小、常規影像學檢查難以發現或明確定位而極易漏診。超聲造影在腎細胞癌（renal cell carcinoma，RCC）診斷中的應用價值現已得到證實[3］，但其針對MRCC的應用目前仍無報道。本文通過對比分析MRCC及＞15mm SRCC的常規超聲及超聲造影檢出情況及兩者的超聲造影增強特征，探討超聲造影在MRCC及＞15mm SRCC檢出及診斷中的應用價值。

資料和方法

研究對象 2007年5月至2014年3月于復旦大學附屬中山醫院行超聲造影檢查的233名患者，其中男168例，女65例，年齡26～85歲，平均（53.97±11.76）歲。共計236個腎細胞癌，其中MRCC（d≤15mm）39例（透明細胞型35例，乳頭狀腎細胞癌3例，嫌色細胞癌1例），最大徑為（13.41±1.70）mm （9～15mm），＞15mm 的SRCC（15 mm＜d≤30mm）197例（透明細胞型178例，乳頭狀腎細胞癌14例，嫌色細胞癌5例），最大徑為（23.41±4.70）mm （16～30mm），所有病例均經我院手術病理證實。

儀器及方法 使用IU22（Philips Medical Systems，C5－1，1～5MHz）及E9（GE Healthcare，C1－5，1～5MHz）彩色多普勒超聲診斷儀。檢查時，選擇合適聲窗，使病灶得以完整清晰顯示，對于常規超聲難以顯示的病灶，定位參照CT或MRI檢查結果。彩色多普勒采標設置范圍0.10cm／s左右，彩色增益以探頭彩色取樣區基本不出現彩點為宜。造影時機器的增益、焦點位置、時間增益補償等預設值均保持一致，機械指數＜0.11。對比劑采用Bracco公司的SonoVue，使用前注入5mL生理鹽水振蕩混勻，造影時每次抽取1.2mL經前臂淺靜脈快速團注，隨即快速推入5mL生理鹽水沖管，如需重復造影，2次間隔時間應＞15min，每位患者注射總量不超過4.8mL。對比劑注入后，囑患者屏氣或保持淺慢呼吸，記錄病灶動態增強過程并存盤。

圖像分析 常規超聲觀察病灶位置、大小、形態、邊界、內部回聲及有無彩色血流，任何環繞或腫瘤內部的血流信號均判定為腫瘤血管。超聲造影時觀察病灶皮質期增強方式，達峰時增強程度及均勻度，實質期減退方式，以及病灶的邊界、整個強化過程中與周圍腎實質之間回聲有無差別及病灶周圍有無假包膜。為了便于評價常規超聲及超聲造影檢出病灶的能力，研究中引入了病灶明顯性評分標準[4］，應用病灶明顯性積分指標評估各種檢查方法對病灶的檢出能力。評估內容包含病灶邊界、回聲及血流方面，即當病灶與周圍腎實質之間邊界清晰、呈高回聲或低回聲（超聲造影實質期表現為高增強或低增強）、彩色多普勒可測及病灶血流信號（超聲造影時病灶內有對比劑填充）時每項各為1分，反之為0分，總分為0～3分，分值越高表明該技術對病灶的檢出能力越強，計算造影前后 MRCC及＞15mm SRCC的明顯性積分并分別進行對比分析。

此外，觀察注射對比劑后 MRCC及＞15mm SRCC的增強特征，包括皮質期增強方式、達峰時增強程度及增強均勻度、實質期減退方式及造影過程中有無瘤周假包膜等，對比分析兩者超聲造影表現有無差別。

統計分析 采用SPSS 20.0軟件進行分析。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用秩和檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義，P＜0.01認為差異有顯著統計學意義。

結 果

病灶常規超聲及超聲造影顯示情況 常規超聲檢查時，39例MRCC中有23例邊界顯示欠清或不清（59.0%），12例呈等回聲（30.8%），9例未測及彩色血流信號（23.1%），有11例病灶難以明確顯示（28.2%），借助 CT或 MRI進行病灶定位（圖1）。197例＞15mm的SRCC中有50例邊界顯示欠清或不清（25.4%），18例呈等回聲（9.1%），18例未測及彩色血流信號（9.1%）。注射對比劑后，所有SRCC均可見病灶內對比劑填充，MRCC中有4例邊界顯示欠清或不清（10.2%），2例實質期呈等增強（5.1%），SRCC中有10例邊界顯示欠清或不清（5.1%），14例實質期呈等增強（7.1%）。MRCC及＞15mm的SRCC造影前后病灶明顯性積分及變化情況分別如表1及表2所示。常規超聲檢查時，MRCC的明顯性積分低于SRCC（P＝0.000），注射對比劑后，兩者明顯性積分無明顯差異（P＝0.434），但均較常規超聲有明顯上升（P＝0.000，P＝0.000），且 MRCC上升幅度明顯大于＞15mm SRCC（P＝0.000），所有病灶均可檢出（圖2）。

圖1 1例59歲男性左腎透明細胞型MRCC（直徑14mm）Fig1 A minute clear cell renal cell carcinoma（14mm of diameter）of left kidney in a 59－year－old man

表1 MRCC常規超聲及超聲造影明顯性積分及變化情況Tab1 The change of score of visibility for MRCC on CEUS relative to conventional US （n）

表2 ＞15mm SRCC的常規超聲及超聲造影明顯性積分及變化情況Tab2 The change of score of visibility for SRCC larger than 15mm on CEUS relative to conventional US （n）

圖2 1例54歲女性左腎透明細胞型MRCC（直徑12mm）Fig2 A minute clear cell renal cell carcinoma（12mm of diameter）of left kidney in a 54－year－old woman

MRCC及＞15mm SRCC的超聲造影增強特征如表3所示，MRCC及SRCC皮質期均主要表現為與周圍腎皮質同步增強（P＝0.949），達峰時均呈明顯增強，增強程度高于或等于周圍腎皮質（P＝0.472），MRCC表現為不均勻增強的比例明顯低于＞15mm的SRCC（P＝0.002），實質期 MRCC及SRCC主要表現為快速減退（P＝0.128），MRCC瘤周假包膜的顯示率明顯低于＞15mm的SRCC（P＝0.002，圖3）。

表3 MRCC及＞15mm SRCC的超聲造影表現Tab3 Enhancement features of MRCC and SRCC larger than 15mm on CEUS （n）

圖3 1例55歲男性左腎透明細胞型MRCC（直徑24mm）Fig3 A small clear cell renal cell carcinoma（24mm of diameter）of left kidney in a 55－year－old man

討 論

歐洲泌尿協會將最大徑＜4cm的RCC[5］定義為SRCC，而在我國，SRCC多指直徑小于3cm的腎細胞癌，其主要意義在于此類病灶多可采取保留腎單位的局部腎切除術。但在臨床實踐中，仍有較多SRCC因鄰近集合系統或伴有明顯周圍組織浸潤而需采取根治性腎切除術。此外，部分患者雖然原發灶較小但已發生淋巴結侵犯或遠處轉移[6］，預后不佳。Kunkle等[7］指出，RCC直徑每增加1cm，其遠處轉移的發生率將增加22%。腫瘤越小，發生微血管浸潤及遠處轉移的機率也就越小。

MRCC的概念最早由孔垂澤等[8］在2001年提出，指最大徑＜15mm的RCC，此類腎細胞癌較SRCC中更大直徑的病灶更少有局部復發及遠處轉移[9］，采取保留腎單位的局部腎切除、射頻消融及冷凍消融等治療方法均可取得滿意療效。即使病灶完全位于腎內，也可借助術中超聲的引導進行準確切除，預后極好[10－11］。MRCC診斷及治療中的難點在于術前明確病灶存在并進行精確定位，Jamis等[12］的研究顯示，常規超聲對于直徑＜15mm RCC的檢出率明顯低于直徑15mm以上的病灶，僅為28%。雖然CT對MRCC的檢出率高于常規超聲，但結果仍不容樂觀[13］，對于可疑病灶常需進一步行增強CT或MRI檢查以明確病灶存在。由于組織學檢查所提供病灶大小均為離體測量所得，且經甲醛溶液加工固定，會發生不同程度變形，常較術前影像學測量值小[14］。因此，為精確反映病灶大小，本研究病灶最大徑均為術前影像學測量值。

本研究結果顯示，常規超聲檢測MRCC極其困難，即使借助CT或MRI定位仍有較多病灶（11個，28.21%）無法明確判定。而常規超聲能成功檢出大部分直徑16～30mm的病灶，其顯示病灶明顯性積分顯著高于MRCC，原因有以下幾方面：首先，隨著RCC體積不斷增大，病灶內部發生壞死囊性變的機率增加[15］，與周圍腎實質間易形成回聲差異；其次，RCC生長過程中的占位效應隨著腫瘤不斷增大而逐漸明顯，周圍腎實質受壓易發生變形，與病灶之間分界逐漸清晰。此外，絕大部分RCC為富血供腫瘤，病灶越大則彩色多普勒超聲更易測及其內彩色血流信號，且常可顯示其血管分布走形不同于正常腎實質，有助于病灶的辨別。MRCC常因體積較小，常規超聲缺乏以上征象而難以識別。本組研究結果證實，注射超聲對比劑后，借助于更加清晰的腫瘤邊界的顯示、病灶與腎實質之間增強程度的差異及病灶內部對比劑的填充，MRCC及＞15mm的SRCC均可全部檢出，明顯優于常規超聲，這些表現均源于RCC內部大量結構不成熟且走形紊亂的薄壁血管，不同于正常腎實質，從而增強方式及增強程度亦存在差異。本組研究結果同時顯示，超聲對比對MRCC明顯性積分的提高顯著優于＞15mm的SRCC，常規超聲中檢出困難的MRCC在對比后檢出率與SRCC相當，均能有效檢出，明確病灶存在，提示當超聲造影用以明確定位病灶時，在MRCC中的應用價值優于＞15mm的SRCC。但同時需要指出的是，本研究中部分病灶在行超聲造影后明顯性積分低于常規超聲（MRCC中2例由3分降為1分，＞15mm的SRCC中1例由2分降為1分，14例由3分降為2分），這多是由于造影后病灶與腎實質分界由清晰變為不清晰，或回聲由高或低回聲變為等回聲，從而使超聲造影對病灶的分辨能力相較常規超聲有所減低，因此超聲造影對病灶分辨能力也并不總是優于常規超聲，有一定的局限性。為此，在實際應用時，應綜合病灶常規超聲及超聲造影表現進行病灶的定位分析。

相較于常規超聲，超聲造影除了能明顯提高MRCC及＞15mm SRCC的檢出率，還能為RCC的診斷提供更多有價值的信息，包括病灶動態增強過程及各期增強特征，有效反映病灶內部血流灌注情況[16］。以往許多研究已對RCC超聲造影表現進行了深入探索，總結出一些可靠的診斷依據[3，16］，包括皮質期同步增強、達峰時明顯強化、增強程度高于或等于周圍腎實質、病灶內部增強不均勻、實質期快速或緩慢減退、瘤周可見假包膜等，這些征象均可提示RCC的診斷。本研究結果也顯示，無論MRCC還是＞15mm的SRCC，超聲造影聲像圖均主要表現出皮質期同步增強、達峰時明顯強化、實質期快速減退的特征，與以往的研究結果相一致。以上征象的發生率在MRCC及＞15mm的SRCC之間無差異，表明這些征象的出現與病灶大小無明確相關性，是腫瘤血流灌注的固有特征，與RCC本身富血供、含有大量不成熟的薄壁血管及動靜脈瘺的廣泛存在密切相關。本研究中達峰時病灶不均勻增強及病灶周圍假包膜的增強特征在MRCC的發生率明顯低于＞15mm的SRCC，表明此兩項增強特征的出現率與RCC大小有相關性。當RCC直徑不斷增大，其生長速度也逐漸加快，導致病灶中央部分血液供應無法滿足腫瘤生長需求，易發生出血壞死[17］，超聲造影時即表現為不均勻增強的特征。Jiang等[18］的研究結果也顯示，當RCC逐漸增大時，病灶內部出血壞死的發生率也逐漸提高，與本組研究結果相一致。此外，超聲造影時RCC的瘤周假包膜主要是腫瘤迅速生長對周圍組織的壓迫所形成的，多為周圍受壓腎實質或血管，該征象的出現可有效提示RCC的診斷且常表明腫瘤處于早期可完整手術切除[19］。有研究顯示[18］，瘤周假包膜在直徑2～5cm的RCC中發生率最高，其原因可能是病灶過小時占位效應不明顯，周圍腎組織常無明顯受壓表現，而病灶過大時常伴有周圍組織浸潤及結構破壞，假包膜顯示不清。由于不均勻增強及瘤周假包膜的出現均可強烈提示RCC的診斷，因此MRCC中該征象的低發生率表明，超聲造影能為＞15mm SRCC提供的特征性診斷信息較MRCC多，用于鑒別診斷時在＞15mm SRCC中的應用價值優于MRCC。

由本研究結果可知，超聲造影對于MRCC鑒別診斷的應用價值相對有限，部分病灶不表現出達峰時不均勻增強以及瘤周假包膜的典型惡性征象，對于這部分病灶，超聲造影仍有較大的應用價值。首先，常規超聲顯示不佳的MRCC，借助超聲造影可對病灶準確定位并顯示其內部相對富血供區域，引導穿刺活檢，明確病灶病理類型，從而指導臨床采取合理的治療方案。此外，對于惡性征象明顯或經穿刺證實的MRCC，可在超聲造影引導下對病灶進行定位精準的手術或介入治療。對于特殊類型患者，尤其是慢性腎功能不全或對CT及MRI對比劑過敏的患者，可用超聲造影觀察病灶動態血流灌注特征，或對病灶進行長期隨訪。由此可見，超聲造影在診斷MRCC時雖然有其局限性，但其臨床應用價值是值得肯定的。

綜上所述，無論對于MRCC還是＞15mm的SRCC，超聲造影均可明顯提高病灶檢出率，并在明確病灶存在的同時為其診斷提供更多有效信息。兩者相比較而言，超聲造影在MRCC中的應用傾向于提高病灶檢出率，而在＞15mm SRCC中的應用則更傾向于提示RCC的診斷。

[1]Zastrow S，Phuong A，von Bar I，et al.Primary tumor size in renal cell cancer in relation to the occurrence of synchronous metastatic disease [J］.Urol Int，2014，92（4）：462－467.

[2]Cooperberg MR，Mallin K，Ritchey J，et al.Decreasing size at diagnosis of stage 1renal cell carcinoma：analysis from the National Cancer Data Base，1993to 2004[J］.J Urol，2008，179（6）：2131－2135.

[3]Ignee A，Straub B，Brix D，et al.The value of contrast enhanced ultrasound（CEUS）in the characterisation of patients with renal masses [J］.Clin Hemorheol Microcirc，2010，46（4）：275－290.

[4]燕翠菊，黃備建，王文平，等.超聲造影提高疑難腎腫瘤檢出率的研究 [J］.中國超聲醫學雜志，2012，28（6）：542－545.

[5]Ljungberg B，Cowan NC，Hanbury DC，et al.EAU guidelines on renal cell carcinoma：The 2010update[J］.Eur Urol，2010，58 （3）：398－406.

[6]Chalfin HJ，Gurda GT，Hammers HJ，et al.Renal cell carcinoma presenting with brain metastasis from a 1.6cm primary tumor[J］.Can J Urol，2013，20（5）：6965－6967.

[7]Kunkle DA，Crispen PL，Li T，et al.Tumor size predicts synchronous metastatic renal cell carcinoma：implications for surveillance of small renal masses[J］.J Urol，2007，177（5）：1692－1696，1697.

[8]孔垂澤，王毅，劉國才，等.微小腎癌（附31例報告）[J］.中華泌尿外科雜志，2001，22（3）：139－141.

[9]Trapeznikova MF，Kazantseva IA，Tian PA，et al.Comparative clinical and morphological characteristics of incidental and symptomatic renal cell carcinoma[J］.Urologiia，2013（5）：6－10.

[10]Dutcher JP.Recent developments in the treatment of renal cell carcinoma[J］.Ther Adv Urol，2013，5（6）：338－353.

[11]Yu J，Liang P，Yu XL，et al.US－guided percutaneous microwave ablation versus open radical nephrectomy for small renal cell carcinoma：intermediate－term results[J］.Radiology，2014，270（3）：880－887.

[12]Jamis－Dow CA，Choyke PL，Jennings SB，et al.Small（＜or＝3－cm）renal masses：detection with CT versus US and pathologic correlation[J］.Radiology，1996，198（3）：785－788.

[13]Jung SI，Park HS，Kim YJ，et al.Unenhanced CT for the detection of renal cell carcinoma：effect of tumor size and contour type [J］.Abdom Imaging，2014，39（2）：348－357.

[14]Chen W，Wang L，Yang Q，et al.Comparison of radiographic and pathologic sizes of renal tumors[J］.Int Braz J Urol，2013，39（2）：189－194.

[15]Frank I，Blute ML，Cheville JC，et al.Solid renal tumors：an analysis of pathological features related to tumor size[J］.J Urol，2003，170（6，Part 1）：2217－2220.

[16]Zhou X，Yan F，Luo Y，et al.Characterization and diagnostic confidence of contrast－enhanced ultrasound for solid renal tumors [J］.Ultrasound Med Biol，2011，37（6）：845－853.

[17]Pickhardt PJ，Lonergan GJ，Davis CJ，et al.From the archives of the AFIP.Infiltrative renal lesions：radiologicpathologic correlation.Armed Forces Institute of Pathology[J］.Radiographics，2000，20（1）：215－243.

[18]Jiang J，Chen Y，Zhou Y，et al.Clear cell renal cell carcinoma：contrast－enhanced ultrasound features relation to tumor size[J］.Eur J Radiol，2010，73（1）：162－167.

[19]Yamashita Y，Honda S，Nishiharu T，et al.Detection of pseudocapsule of renal cell carcinoma with MR imaging and CT [J］.AJR Am J Roentgenol，1996，166（5）：1151－1155.