甲狀腺實性小結節(jié)的超聲與病理對照研究

李 亮 王 立 強金偉 葉宣光

（1復旦大學附屬金山醫(yī)院影像科，2病理科 上海 201508）

甲狀腺微小癌為腫瘤結節(jié)直徑小于10 mm的甲狀 腺 癌[1］，其中甲狀腺乳頭狀微小癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）占絕大多數(shù)，有研究顯示高達65%～99%[2－3］，并且 PTMC的頸部淋巴結轉移率高達1／3[3－4］。由于PTMC病灶過小，很少發(fā)生囊性變，超聲圖像特征不及甲狀腺癌典型，與良性結節(jié)特別是結節(jié)性甲狀腺腫（nodular goiter，NG）的特征存在重疊，鑒別較為困難，文獻報道甲狀腺微小癌的漏誤診率高達57.7%[5－6］。所以我們對照研究了50例PTMC和34例實性NG小結節(jié)的超聲表現(xiàn)，并與病理學表現(xiàn)對比，旨在明確PTMC和NG結節(jié)鑒別的聲像圖特征及其病理基礎，提高實性甲狀腺小結節(jié)鑒別診斷的準確性。

資料和方法

一般資料 2012年5月至2014年5月在復旦大學附屬金山醫(yī)院行超聲檢查并經(jīng)手術和病理證實的50例患者共56個PTMC結節(jié)，年齡21～67歲，中位年齡（48±11）歲，其中男性15例，女性35例；對照組為同期34例共34個直徑＜10 mm的NG結節(jié)，年齡26～73歲，中位年齡（43±10）歲，其中男性7例，女性27例；兩組性別年齡差異無統(tǒng)計學意義；術前行彩色多普勒超聲檢查。

檢查方法 采用Philips IU22、GE LOGIQ7彩色多普勒超聲成像儀，探頭頻率7.5～10 MHz。檢查時采用小器官甲狀腺檢查預設值，患者仰臥位，充分暴露頸部。首先用二維超聲對雙側甲狀腺進行縱橫全面掃查，并采集不同的縱切橫切圖像，觀察腫物位置、形態(tài)、大小、內部回聲及后方回聲、鈣化及邊界情況。彩色多普勒血流顯像（color doplor flow image，CDFI），彩色多普勒頻率為5.0MHz，脈沖重復頻率為500 Hz，壁濾波為60 Hz，觀察結節(jié)內部及周邊血流與分布情況，并測量內部血流的助力指數(shù)（resistance index，RI），參考 Rago等[7］推薦的方法將血流分為3種類型：Ⅰ型，無血流型；Ⅱ型，結節(jié)周邊可探及較豐富的血流信號，內部無或少許血流；Ⅲ型，結節(jié)內部血流豐富而周邊少或無血流信號。最后常規(guī)檢查雙側頸部淋巴結。復閱小結節(jié)的HE染色切片，觀察并記錄：（1）形態(tài)；（2）邊緣浸潤；（3）纖維假包膜；（4）砂粒體或鈣化；（5）內部結構，分為4型：Ⅰ型以乳頭結構為主，Ⅱ型以濾泡結構為主，Ⅲ型以纖維結構為主，Ⅳ型由以上3種結構任意混合[5］。

統(tǒng)計學分析 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，各超聲征象等分類變量組間差異比較采用χ2檢驗，其中良惡性結節(jié)鈣化類型的比較應用Fisher確切概率法；RI和年齡采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

50例患者共56個PTMC結節(jié)，其中6例有2個PTMC結節(jié)（3例單側，2例伴峽部，1例雙側）；21例伴NG，7例伴橋本氏甲狀腺炎，其中3例同時伴橋本甲狀腺炎和NG，1例伴腺瘤。對照組為34例共34個NG結節(jié)，全部為實性結節(jié)，其中有7例伴大的或囊性NG結節(jié)，7例伴腺瘤，1例伴微小乳頭狀癌。PTMC與NG超聲圖像特征見表1，PTMC和NG超聲及病理學表現(xiàn)見表2。

PTMC的病理構成為：Ⅰ型9個（圖1B），Ⅱ型7個（圖2B），Ⅲ型3個（圖3B），Ⅳ型37個（圖4B）。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型主要表現(xiàn)為低回聲（圖1A、2A、4A）；Ⅲ型全部為中等回聲（圖3A）；所有Ⅲ型和大部分Ⅳ型伴后方回聲衰減（圖3A、4A）。其中Ⅳ型有1例伴纖維化和多發(fā)性鈣化表現(xiàn)為高回聲。NG超聲表現(xiàn)為中高回聲為主22個（圖5A），病理多以大濾泡構成為主（圖5B）。PTMC縱橫比≥1，以Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型為主，但是Ⅱ型縱橫比均＜1。28個PTMC鏡下可見砂粒體，其中超聲顯示微小鈣化21個；NG結節(jié)鏡下均未見砂粒體。PTMC的RI值較NG高，均值分別為0.69±0.09和0.53±0.08，差異有統(tǒng)計學意義。本組有11例（22%）PTMC結節(jié)病理證實有頸部淋巴結轉移。

表1 PTMC與NG超聲圖像特征比較Tab1 Comparison of PTMC and NG ultrasonographic features

表2 PTMC和NG超聲及病理學表現(xiàn)Tab2 Ultrasonography and pathological manifestations of PTMC and NG

圖1 Ⅰ型PTMC超聲及病理學表現(xiàn)（HE，×40）Fig1 Ultrasonographic and pathological features ofⅠtype PTMC（HE，×40）

圖2 Ⅱ型PTMC超聲及病理學表現(xiàn)（HE，×40）Fig 2 Ultrasonographic and pathological features ofⅡtype PTMC（HE，×40）

圖3 Ⅲ型PTMC超聲及病理學表現(xiàn)（HE，×40）Fig3 Ultrasonographic and pathological features ofⅢtype PTMC（HE，×40）

圖4 Ⅳ型PTMC的超聲及病理學表現(xiàn)（HE，×40）Fig4 Ultrasonographic and pathological features ofⅣtype PTMC（HE，×40）

圖5 NG病的超聲及病理學表現(xiàn)（HE，×40）Fig5 Ultrasonographic and pathological features of NG（HE，×40）

討 論

內部結構及后方回聲衰減 本研究發(fā)現(xiàn)PTMC的超聲以低回聲為主（89.3%），病理上多為Ⅳ型，主要由緊密排列的乳頭狀結構構成，細胞外間隙小，可伴有纖維化及濾泡結構，在超聲中不會形成強烈反射的界面，故表現(xiàn)為低回聲結節(jié)。部分低回聲結節(jié)可為Ⅰ型和Ⅱ型結構。3個Ⅲ型PTMC全部表現(xiàn)為中等回聲，纖維化對聲能吸收多，故在超聲強度要比乳頭結構要高。36個PTMC結節(jié)伴不同程度的后方回聲衰減，病理主要為Ⅲ型及Ⅳ型結節(jié)，而無Ⅰ型及Ⅱ型，故我們認為后方回聲衰減主要是結節(jié)的纖維化造成的，本研究中有40個結節(jié)（71.4%）病理見纖維化結構，與 Rosai等[8］的發(fā)現(xiàn)一致：PTMC半數(shù)以上的病例具有廣泛的纖維化。實性NG結節(jié)可呈低、中和高回聲，以中高回聲居多（64.7%），可能與濾泡的大小和數(shù)量、內部膠質含量以及纖維組織比例不同有關。高回聲NG結節(jié)主要以中等大濾泡為主，伴較多間質成分，因大量的纖維結構分割濾泡組織，聲阻抗界面較多，使得超聲波來回的反射形成高回聲；而小部分NG結節(jié)呈低回聲，病理主要以小濾泡及濾泡上皮增生結構為主，可能因為濾泡小纖維反射界面少，或因為濾泡直徑（0.02～0.9 mm）小于超聲波長0.045 mm而不形成來回反射波。無鈣化的NG結節(jié)無后方回聲衰減，常呈后方回聲增強，病理顯示結節(jié)內濾泡充滿膠質，細胞密度低，細胞外間隙大，與PTMC差異明顯。

形態(tài)及邊界 PTMC的典型超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、分葉或邊界不清，部分結節(jié)可有微小毛刺征，其病理基礎為癌細胞浸潤周圍組織。本組部分病例（11例）對周圍組織浸潤不明顯，甚至形成纖維假包膜，超聲圖像邊界清晰，與NG結節(jié)表現(xiàn)相仿，與良性結節(jié)的鑒別需結合其他超聲征象。典型NG結節(jié)呈類圓形、邊界清晰。本組少數(shù)NG結節(jié)（3例）邊界不清，鏡下為淋巴細胞浸潤周圍組織；本組3例NG結節(jié)也有分葉，鏡下為纖維包膜分隔，但分葉狀NG結節(jié)邊緣光整，無微小毛刺征。PTMC形態(tài)多飽滿，縱橫比≥1，本組發(fā)生率為71.4%，明顯高于NG結節(jié)，后者僅為25%。文獻報道縱橫比≥1與惡性結節(jié)多呈縱向生長有關[9］。我們發(fā)現(xiàn)濾泡為主的Ⅱ型PTMC結節(jié)并無此特征，故推測可能與乳頭結構排列的緊密程度及纖維化程度及分布有關。

微小鈣化 微小鈣化高度提示PTMC的診斷，研究顯示PTMC微小鈣化的發(fā)生率為32.1%～66.7%[6，10－11］，本組為37.5%，鏡下表現(xiàn)為砂粒體，是由于腫瘤供血不足導致組織退變、壞死而產(chǎn)生的鈣鹽沉積所致。鏡下砂粒體見于半數(shù)甲狀腺乳頭狀癌[8］，本組見于50%的PTMC，其中7例超聲未見微小鈣化，這與 Wang等[5］的研究結果一致：砂粒體需聚集達到一定的個數(shù)時超聲圖像才能顯示為微小鈣化。NG小結節(jié)可伴有鈣化，發(fā)生率為17.2%，以粗大鈣化為主，或為弧形鈣化，微小鈣化僅為1.7%，粗大鈣化為結節(jié)內血腫吸收所致[11－12］。本組NG小結節(jié)發(fā)生鈣化8例（23.5%），其中粗大或弧形鈣化5例，病理為纖維化或骨化；微小鈣化3例，病理為非砂粒體性鈣化，但超聲表現(xiàn)與砂粒體鈣化相同。

血流特征 本組19個PTMC結節(jié)（34%）檢測到Ⅲ級血流信號，與NG結節(jié)相仿，后者13個（33%）探及Ⅲ型血流信號，故我們認為豐富的血流并非惡性腫瘤所特有的，少血流的實性小結節(jié)也不能排除惡性可能。本組PTMC的RI均值為0.69，高于NG結節(jié)的0.53，差異有統(tǒng)計學意義。本研究結果與Bakhshaee等[13］和Ivanac等[14］的研究結果相仿，較高的RI值可作為惡性結節(jié)的一個參考指標，研究認為惡性結節(jié)的RI值增高的基礎為：血管壁無平滑肌而缺乏彈性，難以維持正常的舒縮功能；血管形態(tài)多不規(guī)則，逐級分支較少使血管阻力增加；淋巴管網(wǎng)缺乏和癌栓形成等[15］。

在甲狀腺實性小結節(jié)中，以下情況需考慮惡性結節(jié)：（1）低回聲；（2）伴后方回聲衰減；（3）縱橫比≥1；（4）伴微小鈣化；（5）邊界不光整伴微小毛刺征；（6）血流RI高。但部分良惡性結節(jié)超聲存在重疊，需借助其他診斷方法甚至穿刺細胞學檢查來鑒別。

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