選擇性術中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的應用和評價

章文杰 梁章炎 常曉健 馬紅滔 梁思重

選擇性術中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的應用和評價

章文杰 梁章炎 常曉健 馬紅滔 梁思重

目的探討選擇性術中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果。方法 200例膽囊炎急性發作患者, 依據治療措施不同分為對照組與觀察組, 各100例。對照組采用常規治療, 觀察組采用選擇性術中膽道造影, 比較兩組的治療效果。結果 觀察組患者術后殘石率、術后膽道損傷、感染發生率均低于對照組, 差異均有統計學意義(χ2=16.22、12.77、11.06, P＜0.05)。結論 選擇性術中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中應用可以降低術后殘石率和膽道損傷, 提高治療效果, 值得臨床推廣應用。

選擇性；術中；膽道造影；腹腔鏡膽囊切除術

膽囊炎是肝膽外科常見疾病和多發性疾病, 老年患者由于生理年齡較大, 機體器官功能衰退, 免疫功能下降, 存在多種并發癥, 導致死亡率明顯增高［1］。腹腔鏡膽囊切除術是目前常用的治療方式, 但是術中膽管結石殘留會影響手術治療效果和帶來不必要的損傷, 因而選擇性膽道造影在臨床越來越多的得到了應用, 可以降低術后膽總管殘余結石率, 降低陰性膽道探查比例, 避免術中膽道損傷［2］。本研究通過對本院收治的膽囊炎患者臨床資料進行分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年1月～2014年12月普外科收治的膽囊炎急性發作患者200例的臨床資料進行分析,依據治療措施不同進行臨床分組, 對照組100例, 男40例,女60例, 年齡60～85歲, 平均年齡(70.6±10.0)歲, 發病到就診時間為3 h～5 d, 平均時間(40.2±20.1)h, 臨床癥狀：患者右上腹部、肝區或者中上腹部有不同程度的疼痛, 發熱80例,黃疸66例, 惡心嘔吐98例, 腹肌緊張50例。觀察組100例,男46例, 女54例, 年齡61～84歲, 平均年齡(70.0±10.8)歲,發病到就診時間為4 h～6 d, 平均時間(40.7±21.2)h, 臨床癥狀：發熱86例, 黃疸68例, 惡心嘔吐96例, 腹肌緊張52例,兩組患者一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規治療, 觀察組采用選擇性膽道造影, 選擇性術中膽道造影的標準為：患者的疾病史中有反復發作出現右上腹部疼痛、發熱、黃疸者；患者有胰腺炎病史者；患者在術前通過B超檢查有膽總管輕度增寬(≥0.8 cm)、既往有黃疸或目前有黃疸者；患者術中膽囊三角(Calot三角)解剖不清者；患者術中發現膽囊管明顯增粗(≥0.3 cm)。患者在術前進行碘過敏試驗, 術中游離膽囊后在膽囊頸部橫行結扎, 剪開位于結扎線近端的Hartman氏袋或膽囊管, 同時還可以離斷距膽總管1.5～2 cm處的膽囊管, 向著膽總管方向放置塑料管, 進行妥善固定, 患者注意保持頭低手高的位置,推注優維顯, 在造影結束之后, 將塑料管拔除, 離斷距離膽總管0.5 cm的膽囊管, 在殘端結扎。另外根據膽道造影結果情況, 判定是否需要切開膽總管取石或者進行探查。兩組絕大部分患者膽囊壁有不同程度的水腫, 囊壁的層次相對清晰,容易進行分離, 術后做好腹腔引流管放置和抗感染治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術后殘石率、術后膽道損傷、感染發生率情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者術后殘石率、術后膽道損傷、感染發生率情況分析, 觀察組患者術后殘石率、術后膽道損傷、感染發生率均低于對照組, 兩組比較, 差異具有統計學意義(χ2=16.22、12.77、11.06, P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后殘石率、術后膽道損傷、感染發生率情況［n(%)］

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術作為微創治療膽囊炎進行膽囊切除,其相比較于開腹治療, 創傷小、恢復快、住院時間短, 是臨床常用的治療膽結石、膽囊炎的方法。但是腹腔鏡下膽囊切除術仍然存在一定比例的膽道損傷和膽道殘余結石［2］。有資料顯示［3］, 膽結石患者15%有膽總管結石, 通過超聲檢查可能有一定的漏診, 膽囊切除術后膽道結石殘留是外科常見的、棘手的問題。術中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中應用得到推廣, 是一種較直觀的造影技術, 操作簡單, 圖像清晰, 診斷結果真實可靠［4］。術中膽道造影主要分為常規應用和選擇性應用, 但是目前國內關于術中膽道造影是否在所有的膽囊切除術中均應用, 還是選擇性的術中膽道造影, 即膽道造影方式應用鮮有報道［5］。本研究通過對本院收治的膽囊炎急性發作患者臨床資料進行分析, 根據膽道造影采取方式進行分組,對照組采用常規的膽道造影, 觀察組采取術中選擇性膽道造影, 擬分析選擇性膽道造影降低術后膽總管殘石率, 減少陰性膽道探查手術, 掌握膽道解剖結構, 避免膽道損傷的應用效果情況。腹腔鏡膽囊切除術常規膽道造影相對費時、費力,經濟成本高, 患者的依從性并不理想。選擇性術中膽道造影相比常規膽道造影具有以下幾方面的優點：①手術過程中更加有針對性的發現和排除膽總管內的殘余結石, 有資料顯示,選擇性術中膽道造影有效率達到99%；②選擇性膽道可以降低膽總管損傷的發生率；③可以避免對于膽總管的不必要探查, 有研究表明, 膽總管探查指征患者術中膽道造影有近2/3可以避免膽總管探查。但是選擇性術中膽道造影也有其特有的注意事項：①手術前要進行碘過敏試驗, 事先需要聯系好術中攝片；②進行造影時注意避免由于空氣進入膽管造成的假陽性出現, 盡可能的提高氣泡和結石指征的鑒別診斷；③造影劑濃度調整事宜, 如果造影劑的濃度過高會對小結石影形成遮蓋, 過低會影響膽道的顯示效果, 造成假陽性的出現；④造影過程中注意根據患者的自身胖瘦特點, 對曝光參數進行調整, 避免X線片的過暗或者過亮對觀察造成不利影響。本文通過比較, 結果表明, 觀察組膽囊炎急性發作患者術后殘石率、術后膽道損傷、感染發生率均低于對照組, 提示選擇性術中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中應用可以降低術后殘石率和膽道損傷, 提高治療效果, 值得臨床推廣應用。

［1］ 趙志軍, 項鶴彬, 朱立峰, 等.術中膽道造影在急診腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值.肝膽胰外科雜志, 2011, 23(2):158-159.

［2］ 鄧小明, 孫海, 楊星, 等.選擇性術中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的價值.腹腔鏡外科雜志, 2012, 17(6):438-441.

［3］ 楊曉軍, 高鵬, 司若湟.常規/選擇性膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的應用研究.中國普外基礎與臨床雜志, 2012, 19(10): 1105-1109.

［4］ 張淼, 張云, 魚海峰, 等 .膽管結石再手術治療策略探討.中國現代普通外科進展, 2012, 15(6):492-494.

［5］ 孫振芝, 操海舟, 李少偉, 等.腹腔鏡膽囊切除術中膽道造影的臨床價值研究.中國醫藥導報, 2013, 10(36):55-57.

Application and evaluation of selective intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy

ZHANG Wen-jie, LIANG Zhang-yan, CHANG Xiao-jian, et al.The First Department of Surgery, Guangdong Zhongshan City Torch Development Zone Hospital, Zhongshan 528437, China

Objective To investigate the application effect of selective intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy.Methods A total of 200 patients with acute cholecystitis were divided by different treatment measures into control group and observation group, with 100 cases in each group.The control groupreceived conventional treatment, and the observation group was given selective intraoperative cholangiography.Curative effects of the two groups were compared.Results The observation group had lower postoperative residual calculus rate, and incidences of postoperative bile duct injury and infection than the control group, and the differences had statistical significance (χ2=16.22, 12.77, 11.06, P＜0.05).Conclusion Application of selective intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy can reduce postoperative residual calculus rate and bile duct injury, and improve curative effect as well.It is worthy of clinical promotion and application.

Selective; Intraoperative; Cholangiography; Laparoscopic cholecystectomy

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.026

2014-11-17］

528437 廣東省中山火炬開發區醫院外一科(章文杰梁章炎 馬紅滔 梁思重)；廣東省中山市人民醫院普外科(常曉健)