病情危重度不同的感染性疾病足月新生兒凝血功能分析及干預后的轉歸

鄭淮武 邱素清 李奕 萬勝明

病情危重度不同的感染性疾病足月新生兒凝血功能分析及干預后的轉歸

鄭淮武 邱素清 李奕 萬勝明

目的分析病情危重度不同的感染性疾病足月新生兒凝血功能變化及肝素干預后的轉歸。方法 125例患有感染性疾病足月新生兒, 根據新生兒危重病例評分法分為非危重組(52例)、危重組(43例)、極危重組(30例), 檢測各組凝血指標并與對照組50例作比較。將危重組和極危重組新生兒共73例,隨機分為干預組(42例)和非干預組(31例), 非干預組采用常規治療, 干預組在上述措施外給予肝素治療,比較干預前后的凝血指標以及干預后的轉歸。結果 危重組、極危重組新生兒凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體(D-D)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)值較非危重組和對照組差異有統計學意義(P＜0.01), 凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、血小板(PLT)比較差異無統計學意義(P＞0.05)；相關性分析顯示病情嚴重程度與PT、APTT、D-D、AT-Ⅲ呈正相關(P＜0.01), 與TT、FIB、PLT無相關(P＞0.05)。干預組晚期彌散性血管內凝血(DIC)發生率明顯低于非干預組(P＜0.05)。結論 病情嚴重的感染新生兒容易發生凝血功能障礙, 其中PT、APTT、D-D、AT-Ⅲ值與病情嚴重程度相關, 早期積極干預可以改善預后。

新生兒；危重評分；感染；凝血功能；肝素

新生兒尤其是早產兒的宿主防御功能低下, 較易出現感染性疾病［1］, 嚴重感染常引發全身炎癥反應綜合征, 迅速進展繼而出現多器官受累［2］, 凝血系統也常受累, 凝血功能障礙可以加重新生兒的病情甚至死亡, 兩者形成惡性循環。因此了解感染新生兒凝血功能變化與病情嚴重度的相關性非常有意義且有利于指導治療, 本研究旨在探討患有感染性疾病足月新生兒凝血功能變化與病情危重度的關系。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年9月～2014年8月在深圳市寶安區人民醫院新生兒科住院、凝血功能結果等資料完整的足月新生兒共125例, 其中男70例, 女55例。根據“新生兒危重病例評分法(草案)”［3］分三組, 其中非危重組：評分＞90分, 共52例；危重組：70～90分, 共43例；極危重組：＜70分, 共30例。原發病包括新生兒肺炎、新生兒腸炎、新生兒臍炎、新生兒膿皰疹、先天性梅毒、新生兒敗血癥、新生兒重癥肺炎、感染性休克、化膿性腦膜炎等。所有病例排除先天性血小板和凝血因子異常, 患兒母親產時及產前均未使用對凝血或纖溶有影響的藥物。危重兒和極危重兒(評分＜90分)共73例, 分為干預組和非干預組, 其中干預組42例,非干預組31例, 兩組胎齡、日齡、性別、體重、危重程度評分等 比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。對照組50例, 男30例, 女20例, 主要為非感染因素(非感染高危兒或輕度黃疸患兒)入院的新生兒, 出生前無胎膜早破或者產婦感染病史, 出生后生命體征穩定, 一般情況良好, 無感染性疾病和嚴重疾病。各組間胎齡、日齡、體重及性別比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 所有新生兒入院24 h內抽靜脈血, 全自動血栓與止血分析儀(STA-compact)檢測PT、APTT、TT、D-D、FIB、AT-Ⅲ, 并檢測外周血PLT計數。所有患兒均給予積極控制感染, 糾正缺氧、抗休克改善循環、糾正酸中毒及維持電解質平衡等治療, 干預組除上述措施外給予肝素鈉12.5～30 U/(kg·次), 1次/6 h, 經微泵持續靜脈輸入用藥3d, 并酌情輸入新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板［4］。各項指標正常值參考《實用新生兒學》第4版［5］。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以均數± 標準差表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同病情程度的感染新生兒凝血功能比較 危重組、極危重組新生兒PT、APTT、D-D、AT-Ⅲ值較非危重組和對照組明顯異常, 差異有統計學意義(P＜0.01), 危重組、極危重組TT、FIB、PLT與非危重組和對照組比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 病情嚴重程度與各個凝血指標水平之間的相關性分析相關性分析顯示病情嚴重程度與PT、APTT、D-D、AT-Ⅲ呈正相關(P＜0.01), 與TT、FIB、PLT無相關關系(P＞0.05), 詳見表2。

2.3 危重和極危重新生兒兒干預前后各個凝血指標的比較危重組、極危重組新生兒經肝素干預后PT、APTT、D-D、AT-Ⅲ值較干預前明顯改善, 差異有統計學意義(P＜0.01), TT、FIB、PLT干預前后比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表1 不同病情程度的感染新生兒凝血功能比較

表1 不同病情程度的感染新生兒凝血功能比較

組別例數PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)D-D(μg/L)AT-Ⅲ(%)PLT(×109/L)對照組5013.8±2.946.2±8.515.2±3.31.6±0.9131.5±50.4 69.4±18.8155±50.8非危重組5214.9±3.148.3±8.116.7±4.81.7±0.5129.8±48.6 67.7±19.2160±62.8危重組4325.6±9.2 67.8±18.520.5±6.31.4±0.6211.1±80.5 49.5±10.7135±40.6極危重組30 41.8±11.2 85.5±20.221.8±5.51.2±0.5338.1±99.629.8±9.1130±29.3 F 15.519.021.050.958.878.360.65 P＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01＞0.05

表2 感染嚴重程度與各個凝血指標水平之間的相關性分析

表3 干預組新生兒干預前后各個凝血指標的比較

表3 干預組新生兒干預前后各個凝血指標的比較

組別PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)D-D(μg/L)AT-Ⅲ(%)PLT(×109/L)干預前32.8±9.4 71.4±15.320.6±4.61.3±0.7285.2±87.533.4±8.3133±27.5干預后18.9±5.248.3±8.116.7±4.81.3±0.1149.7±50.6 65.5±14.3160±51.8 t 9.658.821.010.247.7110.540.64 P＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01＞0.05

2.4 危重和極危重新生兒干預后的轉歸 危重和極危重新生兒干預組42例中發展到晚期DIC有2例, 晚期DIC發生率4.76%(2/42), 其中1例多器官功能衰竭死亡, 1例并發肺出血家屬放棄治療自動出院。非干預組31例中發展到晚期DIC有6例, 晚期DIC發生率19.35%(6/31), 其中3例出現感染性休克、肺出血、多器官功能衰竭等并發癥后死亡, 3例出現壞死性小腸結腸炎、多器官功能衰竭等家屬放棄治療自動出院。干預組及非干預組的晚期DIC發生率比較, 差異有統計學意義(χ2=3.892, P＜0.05)。

3 討論

新生兒凝血系統不成熟不完善, 發生嚴重感染時, 凝血、纖溶系統生理平衡容易被打破, 繼而啟動內源及外源性凝血系統, 輕者表現為亞臨床高凝狀態, 重者則出現凝血系統活化, 大量凝血酶及纖維蛋白形成, 血小板及凝血因子的消耗, 最終出現DIC［5］。凝血功能障礙始終貫穿于重癥感染的病理全過程, 是重癥感染發生、發展及影響預后的關鍵因素［6］。

本資料將患有感染性疾病足月新生兒通過新生兒危重病例評分法分組, 并觀察各組患兒的凝血功能, 結果顯示危重、極危重新生兒科的PT、APTT、D-D較非危重兒明顯升高, AT-Ⅲ值明顯下降, 提示凝血功能變化常常在疾病進展到嚴重的早期階段已經出現, 應該對凝血指標進行動態監測。TT、FIB、PLT未見明顯變化, 與相關報道相符［7］, 特別是PLT, 許多嚴重感染病例, 早期未見PLT降低, 病情迅速進展,當血小板計數發生明顯改變的時候, 已經進入晚期DIC, 表現為出血癥狀, 預后不良。本資料顯示D-D、AT-Ⅲ值與病情程度高度相關, 是較好的敏感的衡量凝血變化進展的指標。

肝素與凝血酶抑制物結合形成復合物, 加強AT-Ⅲ的抗凝作用, 另外肝素可以作用于靶因子Ⅹa, 后者能影響凝血級聯反應后續步驟, 進而抑制凝血酶的生成, 達到抗凝作用［8］,總體上肝素具有抗凝、阻止微血栓形成以及中和多種致炎因子、抑制瀑布樣炎癥反應等多種作用。本組資料顯示, 應用肝素干預后, 危重新生兒的PT、APTT、D-D、AT-Ⅲ等凝血功能指標顯著改善, 發展到晚期DIC病例數減少, 病死率也顯著降低。表明危重感染新生兒早期應用肝素能改善凝血功能, 終止凝血障礙進展進而改善病情, 改善預后。

綜上所述, 本研究顯示病情嚴重的感染新生兒容易發生凝血功能障礙, 其中PT、APTT、D-D、AT-Ⅲ值與病情嚴重程度明顯相關, 早期積極干預可以改善預后。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.074

2014-12-12］

518101 廣東省深圳市寶安區寶安人民醫院新生兒科

鄭淮武