鼻咽癌放療期間口腔黏膜真菌感染分析及治療

崔磊 黃菊紅

鼻咽癌放療期間口腔黏膜真菌感染分析及治療

崔磊 黃菊紅

目的分析鼻咽癌患者放療過程中真菌感染的菌種分布特征及藥物耐藥性。方法 送檢56例鼻咽癌患者咽拭子, 對真菌培養及藥敏試驗結果進行分析。結果 56例鼻咽癌患者共計檢查出21株真菌, 陽性率達 37.5%, 其中最常見為白色念球菌(71.4%)；藥敏結果表明, 其中酮康唑和咪康唑耐藥率最高, 均為28.6%, 伊曲康唑耐藥率最低(0)。給予伊曲康唑口服加碳酸氫鈉漱口漱口效果良好。結論 掌握鼻咽癌患者治療過程中引起真菌感染的病原菌及耐藥情況, 可以指導臨床的合理用藥。伊曲康唑口服加碳酸氫鈉漱口治療效果好。

鼻咽癌；放療；真菌感染；耐藥性

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma, NPC)是發病率居首位的頭頸部惡性腫瘤, 具有高度的侵襲性和轉移性, 好發于中國南部, 特別是廣東為世界發病率最高的地區。同期放化療是鼻咽癌根治性治療手段, 然而, 在患者接受放化療期間,口腔黏膜炎是導致患者難以耐受放化療的重要原因。本文旨在研究本院鼻咽癌患者在放化療過程出現口腔黏膜炎及真菌感染情況及治療情況。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月～2013年12月本院56例鼻咽癌放療患者, 主要表現為口腔潰瘍、口腔疼痛、口腔黏膜白膜、 白色黏液、 咽喉部不適、 干燥、 吞咽困難等。送檢研究對象放療期間口腔黏膜潰瘍表面拭子樣本, 經微生物學檢查(真菌鏡檢、培養)證實為真菌感染的腫瘤患者21例, 其中男11例, 女10例, 年齡28～67歲, 平均年齡54.8歲；患者真菌感染發生在放療開始后18～40 d, 平均發生在放療后26 d。

1.2 咽試子標本的采集 核對醫囑后, 進行標本采集。點燃酒精燈, 囑患者張口“啊”音, 暴露咽喉(必要時用壓舌板壓舌), 用培養管內的消毒長棉簽以敏捷而輕柔的動作擦拭兩側腭弓和咽、扁桃體上的分泌物, 如口腔有潰瘍, 最后應擦拭潰瘍表面。將試管口在酒精燈火焰上消毒, 然后將棉簽插入試管, 塞緊后送檢。

1.3 檢驗方法 給予真菌涂片顯微鏡檢查, 同時行真菌培養及鑒定, 培養時將臨床標本接種于沙保羅氏平板, 鏡檢下判定酵母樣真菌, 陽性結果樣本置于真菌鑒定藥敏板, 采用計算機判讀。

1.4 治療方法 確診后給予抗真菌治療, 使用伊曲康唑片200 mg口服, 1次/d, 連續治療2 周；同時采用5% 碳酸氫鈉溶液漱口, 4次/d。

2 結果

2.1 菌株分布 56例患者經檢驗共21例分離出真菌, 占患者總數的37.5%。其中真菌感染種類中白色念球菌15株, 占71.4%；熱帶念球菌3例, 占14.3%；光滑念球菌2株, 占9.5%,克柔假絲酵母菌1株, 占4.8%。

2.2 藥敏結果 本組真菌對8種抗真菌藥物的耐藥程度,測試結果顯示：其中酮康唑和咪康唑耐藥率最高, 其次是兩性霉素B和氟康唑, 伊曲康唑、伏立康唑、制霉菌素、5-氟胞嘧啶耐藥率較低。見表1。

表1 藥敏結果(n, %)

2.3 治療及轉歸 應用伊曲康唑口服及碳酸氫鈉漱口治療后, 21例真菌感染患者口腔疼痛、黏膜潰瘍減輕, 復查真菌涂片陰性, 未發現肝功能異常等不適。

3 討論

鼻咽癌等頭頸部腫瘤放療, 特別是適形放療, 調強放療普遍應用, 口腔黏膜反應較常規放療增加, 放射性口腔黏膜炎是患者難以耐受放療的重要因素, 嚴重者可能導致患者中斷治療, 影響療效。鼻咽癌放療患者出現口腔真菌感染可能存在以下幾種原因：①射線對口腔黏膜的直接損傷, 口腔黏膜屬于急性反應組織, 對射線具有較高的敏感性；②唾液腺受照射后引起唾液分泌減少, 出現口干。同時唾液發生質的變化, 表現為：pH下降、Na+濃度上升, K+下降明顯唾液分泌量的減少及質的改變, 誘發口咽部的菌群失調, 真菌乘機生長繁殖［1］；③鼻咽癌患者自身免疫力較差, 特別是放化療后免疫力進一步下降［2,3］。④抗菌藥物的濫用導致機體內環境平衡紊亂、菌群失調。

真菌為條件致病菌, 其致病力較弱, 在機體免疫機能減退、放化療及應用免疫抑制劑等情況下真菌得以大量繁殖,而致繼發真菌感染。作者共檢測56例患者, 培養出真菌21例,陽性率37.5%, 以白色假絲酵母菌為主(占71.4%)。該菌通常存在于人的口腔、呼吸道、腸道和陰道, 菌群失調時, 其致病力是念珠菌中最強的, 其代謝產物還可抑制機體細胞免疫功能, 故易于擴散到全身。白色念珠菌的侵襲力和抑制免疫功能的能力, 使其成為引起醫院內真菌感染最主要的菌種［4］。

本文共檢出放療患者真菌21株, 對兩性霉素B耐藥率為19.0%, 對咪康唑、氟康唑、酮康唑的耐藥率分別為：28.6%、14.3%、28.6%。過去認為一般無需做藥敏試驗, 但隨著真菌分離率的增多及抗真菌劑的應用, 耐藥菌株的產生屢見報道, 如近年來已有報道念珠菌對唑類的耐藥現象。本組已有相當高的耐藥率。咪康唑、氟康唑、酮康唑的耐藥率都在10%以上, 說明放療患者并真菌感染不能隨意用藥, 應根據實驗結果、藥敏分析進行指導用藥。

隨著真菌感染患者的增加以及抗真菌藥物的逐漸增多,耐藥菌的產生已有相關報道［5］。本研究藥敏結果顯示：其中酮康啶和咪康唑耐藥率最高, 伊曲康唑和伏立康唑耐藥率較低。如有條件, 每例患者應行真菌培養并應根據藥敏試驗結果指導用藥。如不能或無條件取得藥敏結果, 也可盡早選用抗菌譜廣、不良反應小的伊曲康唑進行治療, 之后可根據藥敏試驗結果作適當調整。

正常人口腔唾液成分中的溶菌酶在pH值(6.6～7.1), 正常時具有殺菌作用。白色念珠菌等真菌的繁殖生長的適宜pH值為3～6, 放療后患者口腔唾液pH值下降, 適合真菌繁殖生長。碳酸氫鈉液使口腔酸堿度維持在正常范圍, 同時可溶解黏蛋白, 清除有機物, 從而抑制真菌生長。

總之, 鼻咽癌患者在放療過程中一旦出現口腔黏膜潰瘍,應引起腫瘤放療醫師的重視, 應及時有效地診斷口腔真菌感染并及早治療, 避免患者口腔反應嚴重。所以, 嚴密監測放療時鼻咽癌患者的病情變化, 加強營養及支持治療, 提高鼻咽癌患者的自身抵抗力, 根據藥敏用藥并及時治療, 可以提高預防感染和抗感染的效果, 提高患者治療依從性, 避免放療中斷, 保證治療效果。

［1］ 劉珈, 廖遇平.鼻咽癌面頸聯合野放療對唾液腺功能的影響.中華放射腫瘤學雜志, 1995, 4(3):8-9.

［2］ 胡自省, 廖遇平.針刺結合放射治療鼻咽癌遠期療效.中華放射腫瘤學雜志, 1992, 1(1):7-9.

［3］ 王英, 陳艷華, 陸一平, 等.腫瘤患者醫院真菌感染危險因素分析.臨床肺科雜志, 2010, 15(8):1077-1079.

［4］ 潘軍, 許青霞, 肖偉強.2010～2012年腫瘤醫院深部真菌感染動態監測分析.國際檢驗醫學雜志, 2014, 35(5):572-573.

［5］ 李暉, 陳艷華, 陸一平.放療并醫院真菌感染及耐藥分析.醫學文選, 2003, 22(6):894-895.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.129

2014-12-12］

512026 粵北人民醫院放療科