股內側肌被動康復療法治療髕股關節紊亂所致髕股關節炎的臨床研究

孫振杰 徐剛

·康復醫療·

股內側肌被動康復療法治療髕股關節紊亂所致髕股關節炎的臨床研究

孫振杰 徐剛

目的 觀察對股內側肌使用中低頻被動神經肌肉治療儀治療, 加強髕骨的內側穩定結構,緩解髕股關節載荷紊亂的臨床效果。方法 80例膝關節髕股關節炎(OA)患者, 隨機分為治療組和對照組, 每組40例, 治療組給予肌肉力量訓練、本體感覺促進訓練、關節活動度訓練和中低頻脈沖肌肉治療儀對股內側肌進行治療；對照組僅給予肌肉力量訓練、本體感覺促進訓練、關節活動度訓練, 療程為1個月。采用美國膝關節外科學會評分系統(HSS)關節影響測定量表(AIMS)生活質量量表, 于治療前及治療后和治療后的4、8、12周進行評定。結果 兩組患者在治療4、8、12周后, HSS評分及AIMS評分較治療前均有明顯變化, 差異有統計學意義(P＜0.05)。同時, 兩組患者在治療后8周, 較治療后4周相比, 各指標均有不同程度的持續提高；治療后12周較治療后8周相比, HSS評分均有不同程度的下降, 但是差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后12周各組患者生活質量與治療后8周相比沒有明顯變化(P＞0.05)。結論 通過對股內側肌使用中低頻被動神經肌肉治療儀治療, 能夠加強髕骨的內側穩定結構,緩解髕股關節的載荷紊亂, 改善髕股關節的動力性不穩定, 緩解關節面的局部高壓狀態, 改善患者的運動功能, 值得臨床推廣。

髕股關節；骨性關節炎；中低頻脈沖肌肉治療儀；康復治療

膝關節骨關節炎(OA)是一種以膝關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節病。隨著人口老齡化的進展,已成為中老年人慢性殘障的最常見原因之一, 在發達國家是僅次于心血管疾病的慢性致殘疾病［1］。在膝關節骨關節炎病例中, 以髕股關節骨關節炎發病率最高, 而且有年輕化的趨勢, 常常以膝前疼痛為首發癥狀。針對其病因的研究中, 對股四頭肌的探討開始最早, 資料也最多, 并提示了股四頭肌對于膝關節有保護作用, 與膝關節骨關節炎的發生有密切關系［2,3］。髕股關節的紊亂包括靜力性和動力性紊亂, 其中動力性紊亂存在股內、外側肌肌力不平衡的因素, 多為股內側肌萎縮造成髕骨向外側偏移［4］。以往的治療多集中于對外側髕骨支持結構的各種松解方法, 雖然取得了一定的臨床療效, 但同時也暴露出術后易引起股四頭肌力量下降的弊端［5,6］。因此, 在治療中加強股內側肌的肌力, 從而達到股內、外肌力的平衡, 應當是一種新的治療思路。本課題旨在通過對股內側肌使用中低頻被動神經肌肉治療儀治療, 加強髕骨的內側穩定結構, 緩解髕股關節載荷紊亂, 為髕股關節炎的治療探索一種新的治療方法, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1～12月來北京市第六醫院骨科就診的膝關節髕股關節炎患者80例, 其中男23例, 女57例；年齡36～79歲, 平均年齡54歲；左膝21例, 右膝34例,雙膝25例；病程1個月～17年, 平均病程(32.42±11.50)個月；將全部患者采用隨機數字表法分為治療組和對照組, 每組40例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 入選標準 患者均有不同程度的膝關節前部疼痛的癥狀, 于上、下樓梯、坐位站起或下蹲時疼痛明顯, 股四頭肌抗阻力試驗陽性；髕股研磨實驗陽性；臨床診斷為膝關節髕股關節炎；X-線分期為1～3期的早中期病例。參照2007年中華醫學會骨科學分會制訂的膝關節OA的診斷標準［7］,①近1個月內反復膝關節疼痛；②X線檢查示髕股關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關節緣骨贅形成；③關節液清亮、黏稠, 白細胞(WBC)＜2000個/ml；④年齡＞40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音或摩擦感。符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條可診斷膝關節髕股關節炎；疼痛影響睡眠, 7分≥VAS＞3分；就診前2周未系統采取任何干預措施；評分認知功能正常；愿意接受膝關節功能檢查及相關的問卷調查。

1.2.2 排除標準 VAS≤3分或VAS＞7分；各類風濕、類風濕性關節炎或其他膝關節疾病；嚴重的心、腦、肺、腎疾病患者；各類骨折、關節置換術患者；身體極度虛弱者。

1.3 治療方法 全部患者均輔以美國老年學會制定的骨關節炎運動處方, 加強股四頭肌及本體感覺鍛煉［8］；全部患者在治療前及全部治療結束時均給予包括減少負重、盡量避免蹲起動作、教給正確的起坐姿勢、心理疏導等健康宣教。治療組采用DL-C Ⅱ中頻神經肌肉治療儀, 刺激股內側肌, 25～30 min/次；輸出頻率為1500～2000 Hz。所有治療1 次/d,連續治療5 d休息2 d, 共進行4周。

1.4 觀測指標及方法 兩組患者均于治療開始前和開始后4、8、12周隨訪并記錄相關數據。采用1989年HSS［9］對患者膝關節功能進行評定；采用Meenan的AIMS［10］對患者生活質量進行評定。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件包對數據進行統計學分析。計量資料用均數±標準差表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者共79例完成全部隨訪, 治療組1例未完成。患者HSS及AIMS評分治療前后變化情況見表1, 表2。

2.2 兩組患者在治療4、8、12周后, HSS評分及AIMS評分較治療前均有明顯變化, 組內對比差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療組在治療后4、8、12周, 較對照組的HSS評分均有明顯變化, 差異有統計學意義(P＜0.05)。而治療組在治療后4、8周的AIMS評分較對照組無明顯優勢, 差異無統計學意義(P＞0.05)。同時, 兩組患者在治療后8周, 較治療后4周相比, 各指標均有不同程度的持續提高；治療后12周較治療后8周相比, HSS評分均有不同程度的下降, 但是差異無統計學意義(P＞0.05)。治療12周各組患者生活質量與治療8周相比沒有明顯變化, 差異有統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者HSS關節影響測定量表評分比較

表1 兩組患者HSS關節影響測定量表評分比較

注：治療4、8、12周后與治療前比較,aP＜0.05；與對照組比較,bP＜0.05

組別例數治療前治療后4周治療后8周治療后12周對照組 4061.66±10.3767.47±9.45a76.47±12.64a72.37±10.15a治療組3961.54±12.40 80.56±9.88ab85.63±11.79ab82.30±11.03ab

表2 兩組患者AIMS生活質量量表評分比較

表2 兩組患者AIMS生活質量量表評分比較

注：治療后4、8、12周后與治療前比較,aP＜0.05

組別例數治療前治療后4周治療后8周治療后12周對照組4027.71±5.3134.59±4.03a37.74±4.98a35.70±6.07a治療組3927.75±4.9835.24±3.53a38.92±5.01a39.22±5.95a

3 討論

隨著我國社會老齡化進程的不斷加劇, 老年性骨關節病發病率逐年升高, 并越來越成為嚴重的社會問題。在我國骨關節炎的發病率已經超過5%, 按13億人口計算, 骨關節炎患者約有6500萬, 已成為中老年人慢性殘障的最常見原因之一, 僅次于心血管疾病［1］。有數據表明, 骨關節炎患者勞動力喪失比率高達53%。本病會大大降低患者的生活質量,影響患者的身心健康, 甚至會減短患者的壽命。因此, 正確認識骨關節炎的病因和發病機制, 積極、有效地針對病因進行治療, 將大大降低晚期病例的發生。

在膝關節骨關節炎病例中, 以髕股關節骨關節炎發病率最高, 而且有年輕化的趨勢, 常常以膝前疼痛為首要原因。其首要病因是髕股關節的載荷紊亂, 即髕骨在股骨滑車關節內的運動軌跡的不穩定。生物力學及影像學技術的進步, 以及臨床檢測手段的多樣化, 使人們逐漸認識到髕股關節退行性改變多由于髕股關節適合不良或髕骨力線不正造成髕骨不穩所致, 如髕骨偏移、髕骨傾斜、髕骨高位、髕骨半脫位等。膝關節結構力線的異常, 包括Q角增大以及膝內、外翻, 膝反屈和一些先天因素, 如股骨髁的發育不良、繼發變形或股骨外髁形狀異常等, 均會導致作用于髕骨的拉應力失常, 以致出現髕骨運動軌跡異常, 使髕骨處于不穩定狀態；它們是導致髕股關節靜力性不穩定的原因, 亦是晚期病例的共同特點, 而且是目前國內外同道研究較多的領域。針對上述病因的治療, 往往需要通過手術矯正。但在疾病的早期, 大多數患者很難接受手術治療, 使病情遷延, 嚴重影響關節功能和生活質量。通過本科前期相關課題的研究發現, 膝關節髕股載荷紊亂, 還存在著髕骨動力性不穩定的情況(靜態狀態下屈膝30°位髕骨軸位片顯示髕股和諧角正常, 但是讓患者收縮股四頭肌后再拍片, 則顯示髕股和諧角異常, 髕骨向外側呈半脫位傾向)［4］, 這是由于股四頭肌的內外側頭即股外側肌和股內側肌力量不平衡所致。在前期的研究中, 動力性髕骨不穩定約為髕股關節紊亂的2/3, 因此有理由相信針對髕股關節動力性不穩定的病因治療, 將為膝關節髕股關節炎的治療帶來新的、可靠的療效。雖然針對髕骨外側支持結構的各種松解方法, 在改善髕股關節動力性不穩定方面有一定的臨床療效, 但同時也暴露出術后易引起股四頭肌力量下降的弊端［5, 6］。

股四頭肌是伸膝裝置的動力來源。Slemenda等［2］通過流行病學研究, 檢測了沒有患膝關節骨關節炎人群的初始股四頭肌肌力, 2.5年后, 一部分人發生了膝關節骨關節炎, 回顧分析發現發生骨關節炎者較沒發生骨關節炎者的初始肌力小18%, 提示股四頭肌對膝關節有保護作用。另外, 股四頭肌肌力變化還與疼痛和功能障礙密切相關, 增強股四頭肌肌力可以緩解膝關節骨關節炎癥狀［3］。由此可知, 股四頭肌肌力減退、肌肉萎縮是膝關節骨關節炎中最常見、最早發生的臨床征象, 也是骨關節炎形成的一個危險因素, 因此加強股四頭肌肌力可明顯地改善癥狀和功能受限的程度［12］。單純增加股四頭肌的肌力, 雖然能夠在膝關節骨關節炎的早期防治中發揮積極的作用, 但是, 很顯然并不能改善股內側肌和股外側肌的失衡。因此, 更有針對性地加強股內側肌的肌力,才能更好地改善由于股內側肌萎縮造成的髕股關節的動力性不穩定。

中頻神經肌肉治療儀, 采用仿人體肌纖維動作電位波形,通過電極作用于人體表皮、肌肉、神經運動點、病灶等部位,增強局部血液、淋巴等微循環, 達到消炎、止痛的功能；并且通過被動訓練增加肌張力, 治療肌萎縮同時恢復部分失神經功能；因此能夠有效增強肌肉的營養補給, 加速病變肌體的康復。

本研究中, 兩組患者在治療4、8、12周后, HSS評分及AIMS評分較治療前均有明顯變化, 組內對比差異有統計學意義(P＜0.05)。表明加強股四頭肌力量能明顯改善髕股關節炎的癥狀, 這與前述文獻的研究結果吻合。治療后4、8周與治療前相比, HSS評分治療組與對照組比較, 評分提高更為顯著(P＜0.01)。表明中頻神經肌肉治療儀對提高肌肉力量有可靠的療效, 同時也可以證實改善股內、外側肌的肌力平衡, 對改善髕股關節的載荷穩定, 從而緩解癥狀是有顯著效果的。兩組患者在治療后8周, 較治療后4周相比, 各指標均有不同程度的持續提高；治療后12周較治療后8周相比, HSS評分雖有不同程度的下降, 但是, 差異無統計學意義(P＞0.05)。表明, 提高肌力的效果是可持續的。治療組在治療后4、8周的AIMS評分雖較治療前有明顯提高, 但與對照組無明顯優勢(P＞0.05)。治療12周各組患者生活質量與治療8周相比沒有明顯變化(P＞0.05)。考慮是生活質量除了與膝關節功能狀態相關, 還可能與關節功能改善后心理、社會環境的變化等多重穩定因素相關, 是更加復雜的評定體系。

以上結果證明, 對于膝關節髕股關節炎的治療無論對照組和治療組都是有效的；但是, 聯合應用中頻神經肌肉治療儀治療可以明顯提高治療效果。這種療效不僅體現在改善患者膝關節功能狀態上, 也體現在提高膝關節炎患者的生存質量上。在一定時間內(8周), 療效隨治療時間的延長而增加；但隨著隨訪時間的延長, 兩組的HSS評分均有下降。但是,患者生存質量變化卻不明顯。考慮為肌肉力量在康復訓練后的一種廢用性的下降, 因此, 康復訓練應當是長期的周期性的方式。

綜上所述, 通過對股內側肌使用中低頻被動神經肌肉治療儀治療, 能夠加強髕骨的內側穩定結構, 緩解髕股關節的載荷紊亂, 改善髕股關節的動力性不穩定, 緩解關節面的局部高壓狀態, 改善患者的運動功能。是一種針對早期髕股關節骨關節炎的有效的保守治療方法, 值得臨床推廣。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.192

2014-12-29］

100007 北京市第六醫院骨科(孫振杰), 理療科(徐剛)