無X線ERCP治療膽管結石臨床分析

何順輝 杜國平 傅美麗 智發朝 朱明古 楊少民

內鏡下逆行胰膽管造影術 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）是膽總管結石的首選治療方法[1]。常規ERCP需要在X線輔助下完成，但X線照射對人體具有明顯的損害作用，尤其對于妊娠期、哺乳女性及免疫功能低下等患者進行無X線ERCP有重要的實用價值[2]。該方法對操作者技術要求高，在國內報道極少。為探討其在膽管結石治療中的可行性及臨床效果，我們自2011年1月至2013年6月采用無X線ERCP取石治療膽管結石患者取得了良好效果，現報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

所有入選病例均經B超和（或）CT和（或）MR確診為膽管結石，膽管結石數目少于3個，且結石最大直徑<2.0 cm，共213例。隨機分為無X線ERCP組與普通ERCP組，其中無X線ERCP取石治療組103例，男58例，女45例；年齡29～90歲，平均（59.8±15.0）歲；膽總管1塊結石43例，≥2塊結石60例；結石最大直徑<1.0 cm 64例，直徑1.0～2.0 cm 39例；合并急性膽管炎21例，急性重癥膽管炎3例，膽源性胰腺炎6例。普通ERCP取石治療組110例，男56例，女54例；年齡26～88歲，平均（60.8±14.4）歲；膽總管1塊結石48例，≥2塊結石62例；結石最大直徑<1.0 cm 68例，直徑1.0～2.0 cm 42例；合并急性膽管炎30例，急性重癥膽管炎5例，膽源性胰腺炎13例。

二、方法

1.器材

采用日本Olympus TJF260型電子十二指腸鏡，各種型號造影管、切開刀和取石網籃，Olympus PSD-20型高頻電發生器、Clever拉式切開刀、針狀刀、取石網籃、氣囊導管、鼻膽引流管。

2.方法

患者術前禁食6 h，檢查前肌注定安5～10 mg、山莨菪堿10 mg、度冷丁50～100 mg，根據患者情況給藥。患者取左側臥位，內鏡常規插入十二指腸降段后，取直鏡身，調整乳頭位置到視野中央偏右。無X線ERCP組，在無X線引導下用Clever刀插管（導管內常規留置0.035斑馬導絲），插管時阻力突然降低或消失提示進入胰膽管，回抽插管導管見量較多黃綠色、墨綠色膽汁流出提示進入膽總管（見圖1），而當回抽出量較少呈白色胰液時提示導管插入了胰管，此時須回退導管，重新插管，插管成功后將導絲送進膽總管距乳頭10～15 cm，對于結石直徑<1.0 cm者，直接用網籃或取石氣囊取出，若術前B超和（或）CT和（或）MR提示結石直徑大小1.0～2.0 cm，乳頭質地較硬、狹窄者，則先行十二指腸乳頭切開，切開方向控制在11～12點鐘扇形范圍內，以中切開為主（見圖2）。然后根據結石大小、數目、部位等選擇用網籃或取石氣囊取出（見圖3），對壺腹部結石嵌頓者，用針狀切開刀切開乳頭括約肌后取石，最后常規留置鼻膽引流管（見圖4）。2周后復查B超和（或）CT（或）MR，必要時再次行ERCP術。常規ERCP組，患者體位與無X線ERCP組相同，在X線引導下送入斑馬導絲，見其沿脊柱方向上行后，考慮插管成功，并注入造影劑再次明確結石位置、大小和個數。根據結石大小、數目、位置及乳頭形態，選擇直接或切開十二指腸乳頭括約肌后用網籃或取石氣囊取出，對于結石直徑<1.0 cm者，直接用網籃或取石氣囊取出，結石直徑>1.0 cm者，行十二指腸乳頭大切口或用碎石網藍碎石后再取石，術后處理與無X線ERCP相同?！?br>