雌-孕激素聯合生化湯加減治療不完全流產

石 苗

(南陽市中心醫院婦產科，河南 南陽 473003)

雌-孕激素聯合生化湯加減治療不完全流產

石 苗

(南陽市中心醫院婦產科，河南 南陽 473003)

目的 觀察雌-孕激素聯合生化湯對不完全流產患者的臨床治療效果。方法 將90例不完全流產患者按簡單隨機方法分為雌-孕激素組48例和雌-孕激素聯合生化湯組42例。雌孕激素組給予補佳樂2 mg bid+黃體酮膠囊50 mg bid 口服，共10 d；雌-孕激素聯合生化湯組在雌孕激素組給藥基礎上給予生化湯(當歸15 g，川芎15 g，桃仁12 g，益母草12 g，川斷12 g，泡姜15 g和炙甘草9 g)，1劑·d-1，煎服，連服10 d，氣虛者加黃芪和桂枝。觀察2組宮腔組織物排出情況及月經恢復情況，并進行療效評定。結果 雌-孕激素組中有效12例，顯效10例，無效26例，總有效22例，總有效率為45.8%；雌-孕激素聯合生化湯組中有效32例，顯效8例，無效2例，總有效40例，總有效率為95.2%。2組總有效率差異有統計學意義(P<0.05)。結論 對于不完全流產患者可以選擇雌-孕激素聯合生化湯治療，既避免了二次清宮術，減少清宮術并發癥的發生，并可達到治愈目的。

不完全流產； 雌-孕激素； 生化湯

藥物流產或人工流產是非意愿早孕婦女重要的補救措施，不完全流產是流產常見的并發癥，發生率高達10%[1]，不完全流產主要由于妊娠產物部分稽留在子宮內，導致子宮收縮不佳，陰道出血不止，如不及時處理，可引發大出血及休克、盆腔感染、宮腔粘連及輸卵管梗阻性不孕或滋養細胞疾病。臨床對不完全流產的治療方法為清宮術，但清宮術本身存在潛在風險：1)對子宮的損傷較大，給患者帶來身體及精神的傷害；2)手術還會增加術后并發癥的發生；3)手術對患者遠期的生育及生活帶來不可預知的影響；4)對于藥物流產后陰道流血的清宮指征尚無統一標準可循。因此目前臨床研究對不完全流產患者運用非手術的治療方式，達到治愈的目的。本研究探討雌-孕激素聯合生化湯治療不完全流產的療效。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2010年1—9月南陽市中心醫院收治，根據《中華婦產科學》[2]中的診斷標準確診的不完全流產患者90例，按簡單隨機方法分為雌-孕激素組48例和雌-孕激素聯合生化湯組42例。2組的年齡、體質指數(BMI)、孕次、流產次數、子宮前后位和流血時間等一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 納入標準

年齡≤35歲，流產后<30 d者；藥物流產者，用藥前孕齡<49 d，用藥雖有胎囊排出，但1周后持續陰道出血；手術流產者，術前孕齡<70 d，術后陰道出血超過1周；宮內孕；B超提示宮腔有組織物殘留<30 mm者；無雌孕激素治療禁忌證；簽署知情同意書；排除心血管疾病、糖尿病和肝病者；資料完整者。

1.3 治療方法

所有受試者均給予抗感染治療。雌孕激素組給予補佳樂(廣州東源生物科技有限公司生產)2 mg bid+黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥股份有限公司生產，天然型，50 mg·粒-1)50 mg bid 口服，共10 d；雌-孕激素聯合生化湯組在雌孕激素組給藥基礎上給予生化湯(當歸15 g，川芎15 g，桃仁12 g，益母草12 g，川斷12 g，泡姜15 g和炙甘草9 g)，1劑·d-1，煎服，連服10 d，氣虛者加黃芪和桂枝。

1.4 療效評價標準

服藥后陰道出血干凈后行B超檢查，比較宮腔內組織物殘留的變化情況。顯效：陰道出血停止，B超復查宮腔內異常回聲消失，恢復正常月經；有效：仍有陰道少量出血，B超復查宮腔內異常回聲較弱；無效：陰道出血未停止，B超復查宮腔異常回聲，未恢復正常月經。總有效=顯效+有效。

1.5 統計學方法

2 結果

雌-孕激素聯合生化湯組總有效率明顯高于雌孕激素組(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者的療效比較

*P<0.05與雌-孕激素組比較。

3 討論

3.1 不完全流產的中西醫觀點

藥物流產和人工流產是非意愿性早早孕婦女終止妊娠的主要的常用措施。雖然這兩種流產方法在臨床應用較為成熟，但不完全流產仍是最常見并發癥。超聲檢查可發現不完全流產患者的子宮內仍殘留組織物等，西醫認為不完全流產的發生與以下幾種原因相關[3-4]：1)子宮屈度異常，探查宮腔困難；2)孕囊位置偏向子宮一側宮角或子宮形態異常，器械難以到達；3)剖宮產增加，造成子宮位置改變，導致不完全流產；4)反復宮腔操作史引起宮腔炎癥等。另外子宮極度傾屈、生殖道畸形、子宮穿孔史、產后近期、剖宮產后近期妊娠，近期或多次人工流產史均是清宮術的禁忌證，而且重復清宮可以引起子宮內膜不可逆的損傷，嚴重者可導致宮腔粘連，月經量減少、閉經、慢性盆腔炎、繼發不孕不育等。因此，藥物治療不完全流產成為臨床必需。

中醫認為由藥物流產或人工流產導致的不完全流產在祖國醫學中屬于“墮胎”、“胞衣殘留”和“產后惡露未絕”的實證，如《胎產心法》曰“三四月前，胎未成形，名曰墮胎”；《金匾要略》曰“產后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡”；不完全流產是由藥物或人工流產器械剝離時致沖任損傷，引起瘀滯胞中，宮內部分蛻膜殘留導致血離經脈，部分胞衣滯留或壞死胚囊存積于女子胞而不得消散形成瘀血，瘀血經子宮頸口和陰道排出體外，同時瘀血阻滯胞絡，血液寒凝，瘀滯不通[5]。可見不完全流產是屬本虛標實之癥，關鍵在于瘀、虛和熱三方面，虛為氣血虛弱，實為血瘀、血熱和濕熱郁，元氣受損，失血耗氣，氣不攝血，或因墮胎不全，惡血內留，新血難安，或因外邪內侵，邪正相搏而致的血熱，或三者相互交錯，虛實并存，以致惡露不盡。治療時針對上述特點，虛則補之，留則攻之，熱則清之，把握扶正補虛、化癖生新的基本法則，注重清熱解毒，調治氣血、行氣化瘀。

3.2 雌-孕激素治療不完全流產的優勢與缺陷

近些年來，臨床著重研究藥物治療不完全流產，期望藥物治療不僅避免清宮術，同時達到臨床治愈的目的。本研究采用雌-孕激素進行治療的總有效率為45.8%，與Montesinos等[6]的研究結果相似。藥物流產后可使卵巢功能失調、子宮內膜發育存在不同步現象，內膜修復延遲，雌激素可使殘留組織粘連處的子宮內膜迅速修復再生，增強子宮平滑肌對縮宮素的敏感性，短期內即能止血，使得殘留物與宮壁分離，易于排出，雌激素增強子宮平滑肌的收縮，軟化機化的殘留組織，使其易于剝離，松弛子宮內口；孕激素在雌激素作用的基礎上繼續增厚子宮內膜，促進腺體增生，由增生期轉為分泌期，使殘留組織進一步與宮壁分離，停藥后由于雌孕激素的迅速撤退，子宮內膜完整剝脫，剝脫過程中將宮腔內少量殘留的組織一并帶出，起到藥物刮宮的作用，雌孕激素聯合應用可避免清宮術及其并發癥的發生[7-8]。本研究采用雌-孕激素治療不完全流產再次失敗的原因可能與以下幾點相關[9-10]：1)停藥后出現撤藥性出血，使功能層與宮腔可能存在的少量的殘留組織一同排出；2)殘留天數較長而引起子宮內膜炎，導致脫膜排出緩慢和子宮內膜修復障礙；3)殘留物相對較大，孕囊排除后，仍然有少量的蛻膜殘留等。

3.3 生化湯治療不完全流產

生化湯來源于《傅青主女科·產后篇》，用于治療婦人胎前產后胞衣不下，血枯氣弱，惡露不盡的傳統方劑，近十年來臨床用生化湯加減治療流產出血[11]。方中當歸為君藥，養血補血活血，使祛瘀生新而不傷正；川芎與桃仁為臣藥，川芎辛香行散，可活血祛瘀，行氣開郁止痛，理血中之氣，川芎與桃仁聯用有破瘀活血行氣行血補血之效；干姜為佐藥，溫經散寒止血，防止桃仁祛瘀而致血災，益母草辛苦微寒，主入血分，善于活血祛瘀調經，行瘀血而新血不傷，養新血而瘀血不滯，當歸性味辛甘而溫，辛能行血，甘能補血，溫可驅寒，可補血、活血、調經、止痛和潤腸；同時當歸、川芎和益母草可活血化瘀調經，炙甘草益氣健脾助當歸補中，調和藥性，使藥而兼佐藥，用以緩急止痛。諸藥合用，配伍嚴謹，攻補兼施，共奏活血養血，化癖生新之功，促進宮內殘留物和瘀血排出體外。同時，祛瘀須防傷正，生化湯配補益之品，因勢利導。

現代藥理學[12]顯示，當歸不僅有促進造血的功能，而且對子宮平滑肌具有興奮和抑制的雙相調節作用，當歸中的揮發油和阿魏酚可抑制子宮平滑肌，阿魏酸可以興奮子宮平滑肌，故它們根據子宮的機能可發生興奮或抑制效應，當歸可調節子宮平滑肌收縮，解除痙攣達到調經止痛作用，使子宮收縮規律性加強，另外對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌均有較好的抑制作用。益母草提取物能改善血小板聚集，興奮子宮平滑肌，其興奮成分是益母草堿，可使子宮的小振幅、不規則、自發性收縮變為大振幅的規律收縮，同時其煎劑對大腸桿菌、志賀痢疾桿菌均有抑制作用[13]，褚玉霞等[14]研究顯示含益母草和黃芪的清宮膠囊動物實驗結果顯示可通過增強子宮收縮，改善局部微循環，促進子宮內膜的修復而加速殘留胚胎組織的排出減少出血量，縮短出血時間。川芎可使子宮張力增高，收縮增強，子宮受川芎作用而攣縮。桃仁醇提取物對豚鼠的子宮有收縮作用，可促進初產婦的子宮收縮和子宮止血，其作用強于麥角新堿。大量的動物和臨床試驗證明生化湯可加快子宮內膜的修復，達到止血目的[15-17]。

因此，雌孕激素配合生化湯的中西醫結合治療不完全流產可較好地發揮中西醫各自優勢，可加強子宮收縮，而使得宮內殘留物隨月經排出，有效控制和減少藥物流產后出血量多，降低感染機會，彌補了雌孕激素作用時間短的不足，縮短病程，標本兼顧，本研究雌-孕激素聯合生化湯組治療總有效率明顯高于雌-孕激素組，與文獻[18-19]結果相似。

綜上所述，一方面加強宣教做好避孕工作、預防人工流產，一方面對于行人工流產的不完全流產患者應用雌-孕激素聯合生化湯治療是安全有效的治療方式。

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(責任編輯：鐘榮梅)

Estrogen-Progestin Combined with Modified Shenghua Decoction for Incomplete Abortion

SHI Miao

(DepartmentofGynaecologyandObstetrics,NanyangCentralHospital，Nanyang473003，China)

Objective To observe the therapeutic effect of estrogen-progestin combined with Shenghua decoction on incomplete abortion.Methods Ninety women with incomplete abortion were randomly divided into two groups.The estrogen-progestin group (n=48) was orally given estradiol valerate (2 mg bid) and progesterone capsules (50 mg bid) for 10 days.The combination group (n=42) was given estradiol valerate (2 mg bid),progesterone capsules (50 mg bid) and Shenghua decoction (Angelica sinensis 15 g,Ligusticum wallichii 15 g,peach kernel 12 g,Motherwort 12 g,dipsacus root 12 g,pickled ginger 15 g and Radix Glycyrrhizae Preparata 9 g) for 10 days.Patients with Qi deficiency were additionally given Astragalus membranaceus and Ramulus Cinnamomi.Intrauterine tissue discharge and menstruation recovery were observed and curative effects were evaluated in both groups.Results In estrogen-progestin group,the treatment was effective in 12,markedly effective in 10 and ineffective in 26.In combination group,the treatment was effective in 32,markedly effective in 8 and ineffective in 2.There was no significant difference in the total effective rate between estrogen-progestin group and combination group (45.8% vs 95.2%,P<0.05).Conclusion The combined treatment with estrogen-progestin and Shenghua decoction can avoid the secondary curettage,reduce the complications,and achieve a cure in women with incomplete abortion.

incomplete abortion; estrogen-progestin; Shenghua decoction

2014-06-17

石苗(1978—)，女，本科，主治醫師，主要從事計劃生育與婦產科學的研究。

R719.4

A

1009-8194(2015)01-0052-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.01.024