羊膜腔灌注聯合依沙吖啶羊膜腔內注射在妊娠中期非縱產式合并羊水過少引產時的應用

姚麗鳳，黃淑暉，謝小琴，周婧君，漆艷萍

(1.萍鄉市婦女兒童醫院產科，江西 萍鄉 337000； 2.江西省婦幼保健院產科，南昌 330006)

羊膜腔灌注聯合依沙吖啶羊膜腔內注射在妊娠中期非縱產式合并羊水過少引產時的應用

姚麗鳳1，黃淑暉2，謝小琴1，周婧君1，漆艷萍1

(1.萍鄉市婦女兒童醫院產科，江西 萍鄉 337000； 2.江西省婦幼保健院產科，南昌 330006)

目的 探討妊娠中期非縱產式(橫產式、斜產式)合并羊水過少需要引產的孕婦采用羊膜腔灌注聯合依沙吖啶羊膜腔內注射引產術引產的臨床應用效果。方法 將45例妊娠中期橫產式、斜產式合并羊水過少需要引產的孕婦按隨機數字表法分為2組，均在B超引導下行羊膜腔穿刺術。研究組20例，采取向羊膜腔灌注(生理鹽水)術及羊膜腔內注射依沙吖啶100 mg；對照組25例，向羊膜腔內注入依沙吖啶100 mg。2組均在術后即刻服用米非司酮25 mg，bid，至宮縮發動停藥。觀察2組孕婦引產，一次引產成功率、宮縮發動間隔時間、總產程、產后出血及并發癥(胎盤早剝、羊水栓塞、產后感染等)的發生情況。結果 研究組術前羊水指數為(34.25±15.89)mm，術后羊水指數增加至(82.25±19.62)mm(P<0.001)。研究組一次引產成功率為95.0%，對照組一次引產成功率為68.0%，研究組一次引產成功率明顯高于對照組(P<0.05)。研究組術畢至宮縮發動間隔時間及總產程均明顯短于對照組(均P<0.001)；產后出血、并發癥(胎盤早剝、羊水栓塞、產后感染等)的發生率與對照組比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。結論 羊膜腔灌注聯合依沙吖啶羊膜腔內注射引產術可提高妊娠中期非縱產式(橫產式、斜產式)合并羊水過少需要引產孕婦的一次引產成功率，縮短術畢至宮縮發動間隔時間及總產程，安全可靠。

羊膜腔灌注術； 橫產式； 斜產式； 依沙吖啶羊膜腔內注射

依沙吖啶羊膜腔內注射是一種常用的中期妊娠引產方法，成功率高，不良反應少[1]。但是對于羊水過少患者，宮內壓力明顯減低，引產時易導致宮縮不協調，產程延長，宮口擴張緩慢等，且患者疼痛感較為劇烈，影響引產效果[2]，而妊娠中期橫產式、斜產式合并羊水過少孕婦需要引產時效果更不理想，常對臨床醫師造成一定的困擾。本研究對妊娠中期非縱產式(橫產式、斜產式)合并羊水過少需要引產的20例孕婦，采取羊膜腔灌注術聯合依沙吖啶羊膜腔內注射引產術進行引產，取得了較好的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2007年5月至2014年3月，在萍鄉市婦女兒童醫院住院妊娠中期(橫產式、斜產式)合并羊水過少需引產的孕婦45例，按隨機數字表法分為2組：研究組20例，年齡(25.3±7.1)歲，孕周(26.13±1.76)周，孕/產次[(2.83±2.01)/(0.91±0.45)]次；對照組25例，年齡(27.3±6.5)歲，孕周(25.32±1.83)周，孕/產次[(2.59±0.62)/(0.87±0.45)]次。2組孕婦的年齡、孕周及孕/產次比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 手術方法

2組孕婦均在B超(美國GE公司730)引導下按常規步驟施行羊膜腔穿刺術。若少量羊水則選擇到達羊水暗區處，若無明顯羊水則選胎兒肢體間隙，盡量避開胎盤，當穿刺針(20 G 20 mm長穿刺針)到達羊水暗區或宮壁與胎兒肢體間隙時，研究組向羊膜腔內注入生理鹽水100～300 mL，觀察推注壓力，鹽水進入宮腔后流動性好、羊水內有翻滾氣泡、羊水量增加后，繼續注入生理鹽水及依沙吖啶(廣西河豐藥業有限公司，批號：45020606)100 mg，當羊水指數>80 mm時停止注入生理鹽水，拔針，消毒、壓迫、紗布固定穿刺點。對照組回抽見羊水后注入依沙吖啶100 mg；若回抽未見羊水則行B超檢查，提示穿刺針尖端達羊水暗區或肢體間隙時注入依沙吖啶100 mg，拔針，消毒、壓迫、紗布固定穿刺點。2組于術后即刻口服米非司酮25 mg，bid，至宮縮發動停藥。

1.3 觀察項目

觀察研究組孕婦手術前后羊水指數的變化；2組孕婦引產的效果(一次引產成功率)及一次引產成功者術畢至宮縮發動間隔時間、總產程、產后出血及并發癥(胎盤早剝、羊水栓塞、產后感染等)發生等情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 研究組羊水指數手術前后變化的比較

研究組孕婦中19例羊膜腔穿刺成功，1例因無羊水，B超無法暴露肢體間隙導致穿刺失敗。穿刺成功者羊水指數術前為(34.25±15.89)mm，術后顯著增加至(82.25±19.62)mm(P<0.001)。

2.2 2組孕婦引產效果的比較

研究組19例(95.0%)孕婦均一次引產成功；對照組中17例(68.0%)一次引產成功，8例(32.0%)一次引產失敗(將72 h后孕婦仍未感陣痛宮縮發動視為一次引產失敗)，研究組一次引產成功率明顯高于對照組(P<0.05)。2組引產失敗者均采取其他方式引產后分娩。

2.3 2組一次引產成功者術畢至宮縮發動間隔時間、總產程、產后出血及并發癥的比較

研究組一次引產成功者從術畢至宮縮發動間隔時間及總產程均明顯短于對照組(均P<0.001)，產后出血量與對照組比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。2組均未出現嚴重并發癥(胎盤早剝、羊水栓塞及產后感染等)。

表1 2組一次引產成功者術畢至宮縮發動間隔時間、總產程、產后出血比較

3 討論

妊娠中期橫產式、斜產式合并羊水過少需引產時往往比較棘手，臨床上多采用依沙吖啶羊膜腔內注射引產、水囊引產，另外還有縮宮素引產、米索前列醇引產等。水囊引產在水囊注水過程中因患者個體耐受性不一樣，多數患者注入400 mL后即感脹痛不適，且增加了感染風險，降低了引產成功率[3]。在妊娠中期，子宮肌層對縮宮素不敏感[4]162，胎盤形成分泌大量的孕酮使子宮處于穩定狀態，體內催產素酶使進入體內的外源性催產素很快被滅活，因而不易誘發子宮收縮。米索前列醇是經過人工合成的一種促宮頸成熟藥物，它有強烈的促進子宮收縮的作用，且其作用隨著用藥物劑量的增大而增加[5]。但藥典中僅對其適用于終止<49 d的早期妊娠有明確規定，且用藥后個體差異及不良反應較大[6]。依沙吖啶羊膜腔內注射可使蛻膜細胞變性壞死，溶酶體崩解，釋放磷脂酶，促進花生四烯酸轉化為前列腺素，引起宮縮，因其安全范圍大、成功率高，具有簡便、有效等優點，是臨床上最常用的中期妊娠引產方法[7]。

橫產式及斜產式合并羊水過少的孕婦，采用依沙吖啶羊膜腔內注射引產效果不太理想的原因可能與以下因素有關：1)胎位很難轉成縱產式，而胎位異常使胎兒先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸內口，影響內源性縮宮素的釋放及反射性子宮收縮[4]181，影響了引產成功率。2)羊水過少，尤其羊水極少時，即使是在B超引導下羊膜腔定位穿刺后利凡諾是否注入羊水中判斷仍可能出現誤差，可能誤注入胎兒體內而導致引產不成功；不成功者需要另換其他方式引產，增加了患者的痛苦及延長了患者的住院時間。3)羊水過少時宮內壓力明顯減低，導致產時宮縮不協調，使產程延長、宮口擴張緩慢等，且患者疼痛感較為劇烈[8]。

文獻[9]報道，羊膜腔灌注后增加了宮腔內羊水量，恢復了前羊膜囊的楔形作用，有利于誘導宮縮及促進宮頸軟化，利于產程進展。有研究[10]表明，羊膜腔灌注生理鹽水后注入依沙吖啶引產，宮縮發動時間及胎兒娩出時間明顯縮短，產婦引產時的腹痛感減輕，產后出血量減少，引產成功率高。本研究中研究組采用羊膜腔灌注(增容)結合依沙吖啶羊膜腔內注射引產，通過向羊膜腔先注入適量生理鹽水，觀察生理鹽水進入宮腔后流動性好，羊水內有翻滾氣泡，可確定穿刺針進入羊膜腔內，繼續注入生理鹽水及依沙吖啶100 mg，增加羊水容積、增加羊水量，提高宮腔壓力。對于橫產式及斜產式合并羊水過少者增加羊水量后有利于分娩過程中胎產式(橫產式、斜產式)轉為縱產式，可縮短引產術后至孕婦陣痛發動時間及總產程，明顯提高一次引產成功率，縮短患者住院時間。本研究中研究組一次引產成功率明顯高于對照組(95.0%比68.0%，P<0.05)；一次引產成功者從術畢至宮縮發動間隔時間及總產程均明顯短于對照組(均P<0.001)；2組均未出現嚴重并發癥(嚴重并發癥包括胎盤早剝、羊水栓塞、產后感染等)。筆者認為，對于妊娠中期橫產式、斜產式合并羊水過少需要引產的孕婦，采用羊膜腔灌注聯合利凡諾引產術安全可靠、治療效果顯著。

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(責任編輯：周麗萍)

2014-05-01

黃淑暉，副主任醫師，E-mail：Sinead321@163.com。

R169.42

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1009-8194(2015)01-0064-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.01.028