彩超對子宮瘢痕妊娠的應用價值

周雪玲

彩超對子宮瘢痕妊娠的應用價值

周雪玲

目的 評價彩超對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）在診斷和治療中的應用價值。方法 15例子宮瘢痕妊娠患者的經腹部或（和）經陰道彩超檢查表現、臨床治療及病理結果進行對照。結果 15例彩超診斷為子宮瘢痕妊娠的病例中, 3例切口內見妊娠囊, 8例表現為切口區不均質包塊, 4例妊娠囊壁局部突入切口內, 大部分位于宮腔下段。結論 彩超檢查對子宮瘢痕妊娠診斷及治療均起著重要的指導作用。

彩超；剖宮產術；瘢痕妊娠

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）即子宮瘢痕妊娠, 是剖宮產術遠期并發癥之一, 是指孕卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處, 并在此生長發育的妊娠現象［1］。 一旦發生, 若處理不及時或處理不當, 將導致嚴重的大出血、子宮破裂甚至危及生命。本文對本院2010年7月～2014年6月收治的15例子宮瘢痕妊娠患者的超聲聲像圖及彩色血流特征進行分析, 探討彩超在子宮瘢痕妊娠的診斷、療效評估及隨訪中的作用,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月～2014年6月本院行經腹或（和）經陰道彩超檢查的15例子宮瘢痕妊娠的患者, 年齡22～45歲, 平均年齡31歲, 停經時間40～80 d, 有1～2次剖宮產史, 停經后陰道不規則出血2例, 停經后下腹痛2例, 人流術后陰道出血量多5例, 無特殊癥狀6例。均有尿液人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）陽性或血β-HCG升高, 均經術后病理證實為子宮瘢痕妊娠。

1.2 檢查方法 應用GE LOGIQ P5及GE V730 Expert彩色多普勒超聲診斷儀, 腹部探頭頻率3.5 MHz, 陰道探頭頻率為5.0～7.0 MHz。經腹或（和）經陰道超聲檢查。常規檢查子宮及雙側附件, 觀察妊娠囊著床位置及其與切口的位置關系,其內部及周邊血供情況, 測量其阻力指數（RI）, 并測切口處瘢痕與膀胱之間的肌層厚度。同時追蹤分析患者的臨床治療情況及病理結果。

1.3 診斷標準 參考診斷標準為Godin等［2］首次提出的：①宮腔內無妊娠囊；②宮頸管內無妊娠囊；③妊娠囊生長在子宮峽部前壁；④妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。

2 結果

2.1 彩超檢查結果 15例子宮瘢痕妊娠患者中, 彩超表現大致有3種：①孕囊型3例, 妊娠囊位于子宮下段瘢痕處,與周邊肌層分界不清, 局部肌層變薄, 周邊肌層血流豐富；②不均質包塊型8例, 子宮切口區見不均質包塊, 內可見低回聲及無回聲, 邊界不清, 峽部前壁膨隆明顯, 局部肌層明顯變薄, 其內部及周邊出現豐富的血流信號；③部分位于宮腔型4例, 一部分孕囊生長于瘢痕處, 另一部分生長于子宮下段, 孕囊可變形, 局部肌層變薄。見表1。

表1 子宮瘢痕妊娠的超聲表現（ χ-±s, mm）

2.2 治療及隨訪情況 15例診斷子宮瘢痕妊娠者中均采用甲氨蝶呤（MTX）雙側子宮動脈灌注并聯合明膠海綿栓塞雙側子宮動脈, 當胚胎死亡, 血β-HCG明顯下降, 在超聲監護下行清宮術, 刮出物病理學檢查證實為退變壞死的絨毛組織。使用彩超及血HCG定期隨訪檢測, 術后1周血HCG下降明顯, 子宮形態、回聲改變不明顯, 局部血流信號明顯減少, 術后1～3個月血HCG逐漸降至正常, 子宮形態、回聲及血流逐漸恢復正常, 病灶消失。

3 討論

近年來, 隨著剖宮產率的上升, 該病發生率明顯增高［3］,文獻報道所有妊娠中瘢痕妊娠發生率為1/2216～1/1800, 在剖宮產史婦女中發生率為0.15%, 瘢痕妊娠占異位妊娠比例為1%～6%。子宮瘢痕妊娠發生機制尚不明確, 有學者提出子宮切口缺損學說, 孕卵著床于內膜缺損的切口瘢痕處, 滋養細胞通過切口微小裂隙直接侵入肌層, 甚至穿透子宮壁, 可導致危及生命的子宮破裂大出血。

超聲檢查中明確孕囊與宮腔及剖宮產切口處的關系是診斷本病的關鍵［4］, 經陰道超聲觀察瘢痕妊娠的回聲結構、血流情況、肌壁厚度等均優于經腹超聲, 是目前最常用的檢查方法, 經腹超聲在整體觀察瘢痕妊娠位置, 與子宮下段的關系及子宮體、宮頸情況時更有優勢。兩種途徑聯合應用效果更佳。

臨床上子宮瘢痕妊娠聲像圖顯示是多樣的, 一般可分為孕囊型、不均質包塊型及部分位于宮腔型。對于不典型病例, 需要與不全流產、宮頸妊娠及妊娠滋養細胞疾病相鑒別。①不全流產：殘留物下移至下段宮腔, 彩色多普勒血流成像（CDFI）內無血流信號, 而瘢痕妊娠則可見豐富血流信號。②宮頸妊娠：表現為宮頸內口水平以下宮頸管膨大呈桶狀, 并內見妊娠物及不均質包塊, 宮頸內口閉合, 外口松弛。而瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處, 宮頸管形態正常。③妊娠滋養細胞疾?。憾嘣诋a后或葡萄胎清宮后發生, 血HCG常異常升高,而瘢痕妊娠發生在剖宮產術后, 血HCG低于正常妊娠。

治療方法包括保守治療、介入治療和手術治療。保守治療主要方法為全身或局部應用藥物加清宮術, 當子宮局部血流信號減少或消失, 血β-HCG<100 U/L后, 可在超聲引導下行清宮術清除病灶［4］, 介入治療為藥物經子宮動脈灌注或子宮動脈栓塞加清宮術, 手術治療主要方法為子宮病灶楔形切除術、子宮瘢痕修補術或子宮全切術等。超聲可動態觀察瘢痕處妊娠物、子宮肌壁回聲、厚度及血供情況等, 指導治療方法、評價各種治療效果及保守治療時隨訪其病灶變化。

綜上所述, 彩超在子宮瘢痕妊娠診斷、治療及隨訪中均起著重要的指導作用。對于有剖宮產史的患者, 一旦停經,無論是否有陰道流血、腹痛等癥狀, 均應常規行彩超檢查,觀察孕囊著床部位, 以盡早發現子宮瘢痕妊娠, 及時處理,避免發生大出血、子宮破裂等危急情況。

［1］ 朱曉萍, 曾淑華, 李艷娜 , 等.經腹及經陰道超聲在剖宮產術后疤痕子宮早期妊娠中的應用價值.臨床超聲醫學雜志, 2012, 14（10）:714-715.

［2］ Godin PA, Bassil S, Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar.Fertil Sterilk, 1997, 67（2）:398-400.

［3］ Moschos E, Sreenarasimhaiah S, Twickler DM.First-trimester diagnosis of cesarean scar ectopic pregnancy.J Clin Ultrasound, 2008, 36（8）:504-511.

［4］ 申啟玲, 鄧波.超聲對剖宮產術后子宮切口妊娠的診斷價值.臨床超聲醫學雜志, 2012, 14（6）:415-416.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.050

2015-03-05］

466600 河南省西華縣人民醫院北院超聲科