多普勒超聲預測胎兒宮內缺氧的臨床價值

劉小莉，沈建強，馬冬玲

（新疆克州人民醫院 超聲科，新疆克州845350）

多普勒超聲預測胎兒宮內缺氧的臨床價值

劉小莉，沈建強，馬冬玲

（新疆克州人民醫院 超聲科，新疆克州845350）

目的：探討用彩色多普勒超聲測定妊娠晚期（30周后）胎兒臍動脈、大腦中動脈的血流動力學指標，聯合靜脈導管A谷消失或反流在預測胎兒宮內缺氧方面的臨床價值。方法：共75例孕婦妊娠30周后常規進行超聲檢測，得到各胎兒臍動脈（UA）和大腦中動脈（MCA）的阻力指數、搏動指數、S/D值；觀測靜脈導管（DV）的心室收縮峰（S）、心房收縮谷（A），A谷血流是否消失或反轉。對得到的數據進行比對記錄，并以新生兒的Apgar 評分作為宮內缺氧的金標準進行比較。結果：單獨采用臍動脈血流指標，大腦中動脈血流指標或者靜脈導管A谷血流反流預測胎兒宮內缺氧，其敏感性分別只有63.6%，72.7%和54.5%，特異性也相對較低，并且誤診率和漏診率都比較高。而采用三者聯合預測胎兒宮內缺氧，其準確率提高到了90.9%，并且誤診率和漏診率都明顯下降。結論：臍動脈、大腦中動脈血流動力學指標和靜脈導管A谷血流反流聯和檢測可極大地提高胎兒宮內缺氧的診斷正確率，可有效降低新生兒的死亡率。

宮內缺氧；臍動脈；大腦中動脈；靜脈導管；多普勒超聲

胎兒在子宮內供氧不足會產生胎兒宮內缺氧，進而發生胎兒生長遲緩，紅細胞增多，胎動減少等一系列癥狀。嚴重的胎兒宮內缺氧，甚至會使得胎兒死亡。要降低新生兒死亡率，改善圍生兒預后，早期預測是非常重要的。近年來，采用多普勒超聲檢測血流動力學指標是一種非常重要且普遍的檢測方式，但大多數局限于單一血管（臍動脈）的檢測，不能準確反映胎兒缺氧狀態時的動脈及靜脈的血流動力學變化，而且單一血管的血流動力學指標評估胎兒宮內缺氧有較大的局限性[1]。因此本文采用胎兒臍動脈﹑大腦中動脈的血流動力學指標，聯合靜脈導管A谷反流預測胎兒宮內缺氧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年1月至2015年7月在我院產科門診就診的孕婦150例，年齡22～35 歲，平均26歲；其中初產婦有94例，經產婦有56例，均為單胎妊娠；均未進入產程，胎膜未破，其中正常妊娠145例，高危妊娠5例。所有孕婦妊娠30周后均能常規進行臍動脈，大腦中脈血流動力學指標檢測。

1.2 監護儀器及測定方法

采用美國GE-V730 PHILIPS-HD11 ALOKa-10彩色多普勒超聲診斷儀， 探頭頻率為3.5～5.0 MHz。臍動脈檢測在臍帶靠近胎盤附著處取樣，顯示5個以上輪廓清晰的頻譜結構后凍結圖像，測量其阻力指數（RI）﹑搏動指數（PI）及S/D值[2]；大腦中動脈檢測在胎兒雙頂徑的腦平面向基底部平移探頭，顯示向兩側走形的MCA，將取樣容積置于大腦中動脈的中段，得到頻譜結構后按照臍動脈檢測的方法測量其血流動力學指標；觀測靜脈導管的心室收縮峰（S）和心房收縮谷（A），A谷血流是否消失或反轉。

1.3 監測指標及診斷標準

臍動脈PI值＞1.6﹑S/D值＞3.0并且RI＞0.65考慮胎兒發生宮內缺氧[3]；大腦中動脈PI值＜1.44﹑S/D值＜4.0并且RI＜0.65時考慮胎兒發生宮內缺氧；靜脈導管A谷血流消失或者反轉提示胎兒發生宮內缺氧。

以新生兒的Apgar 評分作為宮內缺氧的金標準，≤7分表明胎兒發生宮內缺氧，＞7分表明胎兒未發生宮內缺氧。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19. 0 統計軟件，計數資料分析采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

單獨采用臍動脈血流動力學指標預測胎兒宮內缺氧時[4]，其敏感度為74.2%，特異度為89.9%，差異具有統計學意義（P＜0.05），說明使用臍動脈血流指標預測宮內缺氧是可行的；但誤診率和漏診率相對較高， 有12例為誤診，8例為漏診。見表1。

而單獨采用大腦中動脈血流動力學指標作為預測標準時，其敏感度相對較高，達到77.4%，特異度為92.4%，差異具有統計學意義（P＜0.05），表明可以使用大腦中動脈血流指標作為預測宮內缺氧的標準；漏診率和誤診率有所降低，9例誤診，7例漏診，見表2。

單獨采用靜脈導管A谷消失或反流預測胎兒宮內缺氧時，其特異度和敏感度相對最高，敏感度為77.4%，特異度為95.0%（P＜0.05）。這說明靜脈導管A谷消失或反流也可以作為預測宮內窘迫的指標；漏診率和誤診率相對最低，僅有6例漏診，7例誤診。見表3。

采用UA，MCA，靜脈導管A谷反流聯合預測時，以其中2個或以上符合條件作為發生宮內缺氧的標準，敏感度大為提高，達到了96.8%，并且漏診率和誤診率都大幅下降，僅有2例漏診1例誤診。與單獨測量1個血管的指標相比，預測準確率大大提高。見表4和5。

表1 臍動脈血流指標預測宮內缺氧結果[例（%）]

表2 大腦中動脈血流指標預測宮內缺氧結果[例（%）]

表3 靜脈導管A谷反流預測宮內缺氧結果[例（%）]

表4 聯合UA、MCA、靜脈導管A谷反流預測宮內缺氧結果[例（%）]

表5 胎兒宮內缺氧預測方法比較（%）

3 討論

胎兒宮內窘迫綜合征是剖宮產的主要適應證之一。母體因素，胎盤﹑臍帶因素及胎兒因素三大類是胎兒宮內缺氧的主要病因。彩色多普勒超聲是近年臨床預測胎兒預后的常用方法之一，可以使醫生了解胎盤功能和胎兒宮內供血供氧情況。并且通過臍動脈血流指標，大腦中動脈血流指標，靜脈導管A谷消失或反流，我們可以更為準確的了解胎兒宮內缺氧的狀況。

由于胎兒發育過程中，大腦需要的營養最多，所以胎兒大腦對缺氧最為敏感[5]。因為大腦中動脈是供應胎兒大腦血液的主要血管，而胎兒缺氧時周圍血管會收縮導致阻力增加，所以腦血管會代償性擴張，降低阻力以增加血流量，保證大腦血液供應。這一現象稱之為腦保護效應。所以相對于臍血流和靜脈導管分流，大腦中動脈的血流動力學指標能更敏感的反映出胎兒宮內缺氧的情況，在本研究中，采用MCA的血流動力學指標，其敏感度達到了77.4%。但是本研究發現缺氧代償期時大腦中動脈RI下降，但當胎兒持續嚴重缺氧至失代償期時，RI會逐漸增高至正常水平。這可能是由于胎兒宮內缺氧嚴重，導致腦組織水腫，RI值降低已無法滿足胎兒腦組織的供養需求，最后大腦中動脈RI值回升[6]。所以單獨采用大腦中動脈血流動力學指標作為診斷依據仍舊不夠準確。

胎兒的臍動脈血流主要反映了胎盤-嬰兒循環的血流狀態，并且在臨床上也較容易測量。通過其阻抗指標（S/D值，PI值，RI值），我們可以得知胎盤阻力大小，這也直接地反映出胎兒宮內血氧供應的狀況。但是由于個體差異較大，母體的體質不同，所以不同胎兒的臍血流阻抗指標也會有較大的差異[7]。我們采用臍動脈PI值＞1.6，S/D值＞3.0并且RI＞0.65作為檢測標準，但不同地區，不同年齡段的孕婦，這一標準應該有一定的差異，目前尚無權威的標準細分到每個年齡段，所以本研究中單獨采用UA血流動力學指標預測胎兒宮內缺氧，敏感度只有74.2%[8]。

靜脈導管是從臍-門靜脈竇起到下腔靜脈入右心房處為止的。當胎兒宮內缺氧時，靜脈導管擴張，使含氧豐富的臍靜脈血進入靜脈導管，從而讓足夠的含氧血進入左心以供應心臟和腦部等重要臟器。當DV血流頻譜出現A谷持續性血流消失或反流時，提示胎兒右心功能惡化，對缺氧已無法代償，需要引起高度警惕。所以本研究中，單獨采用靜脈導管A谷反流作為檢測標準時，敏感度最高，達到為77.4%。

正是由于胎兒不同血管對缺氧的反應性不同，因此不同血管的血流動力學指標對于預測胎兒缺氧的敏感度和特異度也各不相同。所以本研究通過聯合臍動脈血流指標，大腦中動脈血流指標和靜脈導管A谷反流預測胎兒宮內缺氧，敏感度高達96.8%，特異度高達98.3%，而誤診率和漏診率也大為降低。并且彩色多普勒超聲對母兒無損傷，重復性好，所以有較大的臨床推廣價值。

［1］ 刁純青，許慶松.胎兒宮內窘迫的彩色多普勒血流顯像研究[J].中國實用醫藥，2010，5（9）：77-79.

［2］ 高新茹，安培莉，王穎金，等.胎兒大腦中動脈與子宮動脈的血流參數預測胎兒宮內窘迫的價值[J].中國基層醫藥，2010，17（23）：69-71.

［3］ 嚴英榴.產前超聲診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2005：478-479，489.

［4］ 朱少蓮，孫傳聰，池鴻斐.臍動脈血流S/D值升高預測胎兒宮內生長受限[J].中國婦幼保健，2007，22（12）：1630-1631.

［5］ 張國正，葛群.胎兒臍動脈及大腦中動脈血流指標對高危妊娠的意義[J].中國婦幼保健，2008，23（4）：508-550

［6］ 徐恒，戴衛平，王誠建，等.孕晚期臍帶繞頸胎兒大腦中動脈和臍動脈阻力指標比值預測胎兒窘迫[J].南方醫科大學報，2010，8（12）：2207-2209.

［7］ 姜偉，卓秋鑾，馬金鳳，等。妊高征孕婦臍血流評估圍產兒預后的相關性研究[J].中華全科醫學，2012，10（8）：1298-1300.

［8］ 孔祥芹，夏緒民，劉偉.檢測胎兒大腦中動脈及臍動脈的阻力指標預測胎兒宮內窘迫的評價[J].中國中西醫結合影像學雜志，2006，4（4）：306-307.

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1002-2376（2015）12-0128-02

2015-10-09