乳腺癌住院病人創傷后應激障礙及影響因素調查

李文姬，馬蘭蘭，李曉瑾，周春蘭

創傷后應激障礙（post－traumatic stress disorder，PTSD）指由異乎尋常的威脅性或災難性心理創傷導致的延遲出現和長期持續的精神障礙，主要表現為反復出現闖入性的創傷性體驗、持續的高警覺和回避［1］。乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，其發病率已居大城市女性腫瘤的第1位，該疾病給病人身心帶來巨大痛苦和負面影響［2］。Baider等［3］報道，乳腺癌病人患有強迫性思維，具有類似于創傷后應激障礙的特點。當前國內有多項關于癌癥病人PTSD癥狀的研究，但對于乳腺癌的專門研究不足。本研究通過對101例乳腺癌術后病人進行創傷后應激障礙癥狀的調查，分析探討與癥狀相關的影響因素，為PTSD的預防提供可借鑒的資料，便于更好地為乳腺癌術后病人提供優質護理。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年8月—2014年2月乳腺科病房住院病人110例，均為女性，年齡23歲～73歲（46.56歲±10.20歲）。納入標準：手術病理確診為乳腺癌，正在接受術后化療，病人知曉診斷；年齡≥18歲，具有小學及以上文化程度，自愿配合參加本研究。排除標準：合并其他重大軀體疾病，有語言溝通障礙，有嚴重并發癥者。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 采用問卷調查法：在病人知情同意的前提下進行資料收集。調查員進行問卷發放時使用統一指導語，介紹本次調查的目的和內容，問卷由病人自行填寫，或逐項詢問此次調查所涉及的項目。資料收集的整個過程采取面對面的形式，當場收卷，檢查問卷的完整性，如發現有空缺或遺漏，當場補全。共發放問卷1 1 0份，回收有效問卷1 0 1份，有效回收率為91.8%。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般資料問卷 包括年齡、職業、居住地、文化程度、婚姻狀況、醫療費用的主要來源、家庭人均月收入、宗教信仰、有無生育計劃、生育子女情況、家族史、腫瘤臨床分期、疾病確診時間、化療反應程度。

1.2.2.2 化療副反應 化療反應程度問卷采用Dodd設計的自我護理日記改編而成。該問卷包括化療副反應的18個癥狀，嚴重程度按1級～5級評分，最高分為90分，得分越高說明化療副反應程度越重，總分＜30分為輕度，30分～60分為中度，＞60分為重度［4］。

1.2.2.3 事件沖擊量表（IES－R） 用來測定過去7d里個體的PTSD癥狀水平。分為闖入性再體驗癥狀、回避癥狀、高警覺癥狀3個分量表，共有22題，采取0分～4分5級評分，得分越高，表明事件對其影響越大，內在一致性信度為0.87～0.92［5］。以總分35分為陽性篩查標準，判斷標準以回避量表和侵襲量表得分之和在0分～8分為亞臨床、9分～25分為輕度、26分～43分為中度、44分～88分為重度。

1.2.2.4 領悟社會支持量表（PSSS） 包括12個自評項目，每個項目采用1級～7級計分法，總分范圍12分～84分，量表分為家庭支持、朋友支持和其他支持3個分量表，每個分量表含有4個條目，支持總分由3個指標的分數相加而成，分數越高，感悟到的總的社會支持程度越高［6］。

1.2.2.5 一般自我效能感量表（GSES） 它由德國學者Schwarzer等人編制，中文版由張建新和Schwarzer研制，共有10個條目。受測者根據自己的實際感受分別選擇完全不正確（1分）、有點正確（2分）、多數正確（3分）、完全正確（4分）。量表總分為10個條目評分之和，得分越高自我效能感越強。王才康對中國人群的研究有良好的信度和效度［6］。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計數資料以百分比表示，采用t檢驗、單因素方差分析、Pearson相關性分析和多元逐步回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌病人一般資料（見表1）

表1 乳腺癌病人一般資料（n＝101）

2.2 乳腺癌病人PTSD癥狀分析 IES－R測查結果，本組病人PTSD總分為（27.29±15.41）分，闖入性再體驗癥狀、回避癥狀及高警覺癥狀分別為9.16分±6.02分、10.82分±5.85分、7.31分±4.77分，以總分35分為陽性篩查標準，超過這一標準的有27例。處于亞臨床者15例（14.9%），處于輕度心理創傷者58例（57.4%），處于中度心理創傷者26例（25.7%），處于重度心理創傷者2例（2.0%）。對創傷后應激障礙癥狀（闖入性再體驗癥狀、回避癥狀、高警覺癥狀）進行相關分析，顯示事件沖擊量表的3個分量表之間的相關系數為0.831，0.771，0.760。

2.3 乳腺癌病人PTSD癥狀評分單因素分析 以IES－R總分為應變量，逐一分析病人一般資料和化療反應程度在IES－R得分方面的差異，其中年齡、文化程度、有無生育計劃、腫瘤臨床分期、化療反應程度與IES－R得分比較差異有統計學意義。結果見表2。

表2 乳腺癌病人PTSD的單因素分析（±s）

表2 乳腺癌病人PTSD的單因素分析（±s）

項目例數 IES－R評分 統計值 P年齡 ＜45歲50 31.68±15.82 27 26.07±13.60 F＝5.662 0.005 55歲～73歲 24 19.50±13.55文化程度 小學 16 29.12±14.53初中 42 33.07±15.27 F＝5.114 0.003高中、中專 14 22.64±11.99專科及以上 29 20.14±14.54腫瘤臨床分期 Ⅰ期 26 19.23±10.72Ⅱ期 59 29.61±15.60 F＝5.339 0.006Ⅲ期 16 31.81±17.20生育計劃 有 19 35.37±16.97 t＝6.809 0.010無82 25.41±14.50化療反應程度 輕度 43 21.44±13.48中度 35 28.03±12.53 F＝9.035 0.001重度 23 37.09±17.93 45歲～

2.4 乳腺癌病人領悟社會支持、一般自我效能感與PTSD癥狀的相關性分析（見表3）

表3 乳腺癌病人PTSD癥狀與領悟社會支持和一般自我效能感的相關分析

2.5 乳腺癌病人PTSD癥狀影響因素多元回歸分析以IES－R總分為應變量，以年齡、職業、居住地、文化程度、婚姻狀況、醫療費用支付形式、家庭人均月收入、宗教信仰、有無生育計劃、家族史、腫瘤臨床分期、病程、化療反應程度、領悟社會支持和一般自我效能感為自變量，進行多元逐步回歸分析，結果顯示，有5個變量進入模型，其中生育計劃、領悟社會支持、一般自我效能感為PTSD癥狀呈負相關，化療反應程度和腫瘤臨床分期與PTSD癥狀呈正相關。結果見表4。

表4 乳腺癌病人PTSD影響因素的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 乳腺癌病人創傷后應激障礙情況 乳腺癌病人總體表現出一定程度的創傷后應激障礙，各類癥狀處于輕度到中度，陽性檢出率達26.7%，高于國內一般研究。這可能與近年來乳腺癌發病率提高、趨于年輕化有關。大量研究表明，在遭受患病和手術等重大創傷后，乳腺癌病人術后存在普遍的心理困擾和負性情緒。本次研究調查的乳腺癌病人均為女性，接受術后化療，結果顯示，乳腺癌病人更加容易表現出對患病的回避反應，回避癥狀得分（10.82分±5.85分）高于闖入性再體驗癥狀（9.16分±6.02分）及高警覺癥狀得分（7.31分±4.77分）。有研究表明，女性病人發生PTSD的幾率明顯高于男性，尤其乳腺癌病人術后切除乳房，第二性征缺失、外形的改變嚴重沖擊病人的心理，癌癥本身是應激源，手術帶來的改變也是無法回避的應激源。同時癌癥治療過程中面臨著放化療的毒副反應，時時困擾著病人，帶來反復性的創傷體驗及回避反應。對于患有PTSD癥狀的乳腺癌病人而言，PTSD會導致軀體功能下降，術后效果更差，存活期更短，生存質量顯著低下，情感障礙增多，心理適應不良［7］。

3.2 乳腺癌病人創傷后應激障礙的影響因素 本研究結果顯示，年輕病人發生PTSD癥狀的幾率比年老的病人高，未婚未育或年輕的有生育計劃的病人對于疾病及手術帶來的沖擊會比其他人表現明顯。由于癌癥可能導致死亡，而老年人會傾向于對死亡做好了更多的準備，對于癌癥后各種生活、工作、社會功能的喪失也有更好的準備［8］。文化程度對PTSD的癥狀有著直接影響。調查顯示，專科及以上文化程度病人PTSD癥狀輕，這部分病人主動接受疾病知識的積極性較高，尋求解決問題的能力較強，知識的獲取能夠減輕病人對疾病的恐懼、減少對疾病的不確定性，PTSD癥狀就更少。單因素分析顯示，年齡、文化程度與PTSD癥狀有關聯性，年輕的乳腺癌病人由于受教育程度的影響，文化程度高的相對文化程度低的病人更加能夠承受創傷后的心理應激，進行自我心理調適。腫瘤分期影響乳腺癌病人的PTSD水平，國際社會已公認早期乳腺癌甚至可以治愈，因此乳腺癌發現晚、出現腫瘤轉移均會影響病人的創傷后應激水平，針對這類病人，護士應給予有效的心理疏導，通過積極正面的案例現身說教，給予心理支持。化療反應程度與PTSD癥狀也有關，調查顯示化療毒副反應大，惡心、嘔吐、脫發癥狀重的病PTSD癥狀明顯高于化療反應輕者。在臨床護理中，護理人員應多與病人交流溝通，給予飲食指導，建立化療間歇期的隨訪機制，取得病人的配合，通過護理干預減輕病人的心理壓力，樹立戰勝疾病的自信心。本次研究中，2例病人表現出重度PTSD癥狀，均為45歲以下年輕女性，同時文化程度不高，化療反應癥狀重，這些多重因素加重了病人的PTSD癥狀。

3.3 乳腺癌病人創傷后應激障礙癥狀與社會支持及自我效能的關系 本研究結果顯示，乳腺癌病人的領悟社會支持能力和自我效能感較強，社會支持因素和病人個性特征也會影響PTSD癥狀水平，因此評估乳腺癌病人的創傷后應激障礙水平應從多角度進行分析。多元回歸分析顯示，IES－R總分與乳腺癌病人的領悟社會支持、自我效能感呈負相關（P＜0.05），與化療反應程度和腫瘤分期呈正相關，有生育計劃也是影響IES－R分值的主要因素。研究發現，腫瘤晚期、未生育病人以及化療反應重、社會支持低、自信心欠佳的病人PTSD癥狀得分高。多項研究表明，良好的社會支持可緩沖創傷事件的強度，增強病人的心理應對，從而減少和減輕PTSD癥狀［9］。社會支持可通過提高個體對創傷事件的應對能力和順應能力起到健康促進作用，良好的社會支持可以增加癌癥病人的適應能力，減少反復闖入的創傷體驗，提高病人的承受能力，減輕心身癥狀。由此可見，社會支持是影響乳腺癌病人生活質量的重要因素，它能減輕病人的應激反應，改善病人的社會心理狀況，提高病人的生活質量［10］。本研究結果顯示，領悟社會支持能力高的病人一般自我效能感強，在與疾病抗爭的過程中，其利用社會支持系統的能力較強，能夠在患病面前采取積極的應對方式，重建信心，從而減輕PTSD癥狀。因此，醫務人員應重視病人社會支持和自我效能感的評估，鼓勵病人尋求各方面的支持，多途徑了解有關乳腺癌的治療、預后信息，在院期間做好健康教育，開展心理咨詢會、病友聯誼會等，通過一系列舉措，幫助病人減輕心理壓力，增強自信，積極面對疾病。本研究87.1%為已婚病人，對于病人家屬及親友應做好心理輔導，照顧好住院期間的病人，多傾聽多關心病人的心理感受，以期取得家屬及親友的配合與鼓勵。

3.4 本研究的局限性 本研究存在樣本取樣的局限性，對于不同的乳腺癌人群樣本取樣達不到平均分布，無法更加全面了解PTSD發生發展的特點、規律及影響因素。同時選擇的病例均為住院正在接受治療的病人，無法從患病時間上多方面了解PTSD癥狀的產生及轉歸，以及單個因素在疾病不同階段的影響作用。如有條件應繼續開展縱向研究，探究乳腺癌病人PTSD癥狀的時間分布，同時進行多維度研究，多方面測量乳腺癌病人PTSD癥狀及其產生的原因，積極發現不利因素帶來的困擾，以便更好地開展延續性護理。

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