上肢PICC穿刺外測量置管長度方法研究

黃秋妹，胡敏芝，李蓮英，龍碧霄，梁健珍，廖曉華，文健霞，莫翠惠，梁 瑩

在多種中心靜脈置管方法中，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）以其操作簡單、安全、方便、不用麻醉、創(chuàng)傷小、保留時間長、易于維護等優(yōu)點目前在腫瘤病人化學治療中廣泛應(yīng)用。PICC穿刺前外測量置管長度關(guān)系到管道末端是否準確到達上腔靜脈的關(guān)鍵。本科室PICC置管長度外測量先后采用張惠蘭等［1，2］測量方法。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，該測量法實際置管長度過深，可達右心房，引起病人心悸等不適。為解決此問題，探討一種更符合人體解剖學結(jié)構(gòu)、操作更簡單的、PICC置管更容易到達理想位置的測量方法勢在必行，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 病人 選擇2009年4月—2012年11月在本科室行PICC置管的腫瘤病人227例，其中男174例，女53例，年齡21歲～75歲，平均年齡47.96歲；鼻咽癌207例，乳腺癌術(shù)后7例，下咽癌4例，大腸癌3例，食管癌2例，其他惡性腫瘤4例；右上肢置管118例（頭靜脈6例、肘正中靜脈10例、貴要靜脈102例），左上肢置管109例（頭靜脈24例、肘正中靜脈11例、貴要靜脈74例）。隨機分為觀察組（113例）和對照組（114例），兩組性別、年齡、病種、血管狀況、置管肢體等配對條件比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.1.2 護士 由固定的經(jīng)過培訓(xùn)的高年資護士進行測量和PICC置管術(shù)，由配合護士記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。置管前向病人詳細講解置管目的、方法、配合、并發(fā)癥、必要的檢查等，獲得病人及家屬的同意，并簽署知情同意書，根據(jù)病人意愿或血管條件選擇右上肢或左上肢血管置管。

1.2 方法

1.2.1 外測量長度操作方法 病人取仰臥位，穿刺側(cè)上臂外展與軀體垂直（90°）。觀察組采用“一”字測量法，操作時兩上肢測量操作有別：用軟尺從右上肢預(yù)穿刺點沿靜脈走向到對側(cè)（左側(cè)）胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)緣加1 cm，所得長度為右上肢預(yù)置管長度；從左上肢預(yù)穿刺點沿靜脈走向到對側(cè)（右側(cè)）胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)緣加2cm，所得長度為左上肢預(yù)置管長度。對照組外測量采用傳統(tǒng)“L”型外測量法，第1種方法：操作時用軟尺從進針點或預(yù)穿刺點沿靜脈走向至胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第三肋間隙［1］；第2種方法：操作時用軟尺自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，再向下至第三肋間隙［2］。每種方法測量2次，確定置管長度后，首選貴要靜脈，其次選肘正中靜脈和頭靜脈進行穿刺。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 記錄外測量所需時間 每位病人測量2次，取其平均值。

1.2.2.2 心臟不良反應(yīng)觀察 置入導(dǎo)管后觀察病人置管后的反應(yīng)，特別是有無胸悶、心悸、心前區(qū)不適、心律失常等并記錄。

1.2.2.3 確定PICC導(dǎo)管末端位置 置管達測量長度后固定，行胸部后前位標準正位X線片檢查確定PICC導(dǎo)管末端位置。

1.2.3 理想位置評價標準 胸片示：PICC導(dǎo)管末端位于上腔靜脈（第5胸椎～第7胸椎水平，即T5～T7水平），則為置管成功，T5相當于上腔靜脈上段，T6相當于上腔靜脈中段，也是PICC置管適宜位置（最理想位置），T7相當于上腔靜脈下段。

1.2.4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩種方法的置管長度和測量時間比較采用配對t檢驗，兩組置管效果比較采用精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC導(dǎo)管末端位置比較（見表1）

表1 兩組PICC導(dǎo)管末端位置比較例

2.2 兩組置管長度和所需時間比較（見表2）

表2 兩組置管長度和所需時間比較

2.3 兩組病人心臟不良反應(yīng)比較（見表3）

表3 兩組病人心臟不良反應(yīng)比較 例

3 討論

3.1 改良法置管成功率高 PICC導(dǎo)管由肘部靜脈（如頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈）上行進入腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、上腔靜脈。左、右頭臂靜脈長度不等，左側(cè)頭臂靜脈比右側(cè)頭臂靜脈長，向右下斜越過左鎖骨下動脈、左頸總動脈和頭臂干的前面，至右側(cè)第一胸肋結(jié)合處的后方與右頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。上腔靜脈由升主動脈右側(cè)垂直下行，至右側(cè)第2胸肋關(guān)節(jié)后方穿刺纖維心包，平第3胸肋關(guān)節(jié)下緣處注入右心房［3］。國人長度6.03cm～6.08cm，右側(cè)頭臂靜脈長度在40mm以上，左側(cè)頭臂靜脈60 mm［4，5］。張惠蘭等［1］采用的測量法沒有體現(xiàn)出左右上肢測量上的區(qū)別，對護士的臨床指導(dǎo)不明確，置管后出現(xiàn)過深現(xiàn)象。喬愛珍等［2］采用的測量法雖然體現(xiàn)左右上肢測量有別，但臨床實踐中按測量結(jié)果置管也出現(xiàn)過深現(xiàn)象。本研究根據(jù)左、右頭臂靜脈解剖結(jié)構(gòu)及走向不同以及具體測量至胸鎖關(guān)節(jié)左、右外側(cè)緣進行設(shè)計兩上肢測量法，測右上肢從右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)到左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)緣＋1cm，其長度剛好等于從右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上緣到達第二肋間隙中部水平，左上肢頭臂靜脈比右側(cè)長1cm，測量后順利穿刺和送管成功，結(jié)果顯示，觀察組達到上腔靜脈中下段水平者明顯高于對照組。

3.2 改良法置管長度易達到理想位置 上腔靜脈由左側(cè)頭臂靜脈至右側(cè)第1胸肋結(jié)合處的后方與右側(cè)頭臂靜脈匯合而成，相當于T5～T7水平。當上肢從內(nèi)收位到外展90°時，大多數(shù)導(dǎo)管尖端平均向上移動21 mm，且右側(cè)置管較左側(cè)移動度更大，只有少數(shù)向下移動［6］。對于化療病人而言，最佳的置管部位是T6椎體水平，主要是上腔靜脈的血流量大，血流速度是2 000 mL/min～2 500mL/min［7］；化療藥由PICC導(dǎo)管流出進入上腔靜脈中部后很快稀釋，避免對血管的刺激和血管內(nèi)膜及心內(nèi)膜的損傷；上肢位置的變化對PICC導(dǎo)管末端位置有重要影響，在日常生活中，病人置管側(cè)上肢上舉、外展、內(nèi)收，導(dǎo)管末端移位后仍在上腔靜脈內(nèi)，不會出現(xiàn)過深或過淺的現(xiàn)象。表1顯示，觀察組置管末端達T6水平者明顯多于對照組。

3.3 改良法外測量時間較短 外測量就要充分暴露要測量定位的部位和骨性標志。對照組要定位部位有三點一彎（三點預(yù)穿刺點、胸鎖關(guān)節(jié)、第三肋間隙；一彎：左側(cè)或右側(cè)倒“L”形 轉(zhuǎn)彎。觀察組定位部位只有兩點（預(yù)穿刺點、胸鎖關(guān)節(jié)），“一”字直線測量，避免轉(zhuǎn)彎；測量工作一步準確到位，簡化測量步驟和節(jié)省測量時間，提高了置管效率，病人暴露少，方便護士操作。特別是乳腺癌術(shù)后病人，如胸部有敷料覆蓋或繃帶加壓包扎，不能充分暴露要測量定位的部位和骨性標志時，對照組尋找肋間隙有一定難度，花費時間多。

3.4 改良法置管后病人心臟不良反應(yīng)少 PICC穿刺前外測量是否準確關(guān)系到PICC導(dǎo)管末端是否到達上腔靜脈。袁玲等［8，9］報道，置管長度過短，未達上腔靜脈，易發(fā)生化學性靜脈炎。置管長度過深，甚至插入右心房，可引起病人胸悶、心悸甚至心律失常，主要是PICC導(dǎo)管刺激上腔靜脈叢、心臟感應(yīng)器等引起的不良后果［10］。所以，PICC導(dǎo)管末端位置正確且達上腔靜脈對減少PICC各種并發(fā)癥、維持治療和病人生命安全等有著非常重要作用，也是每位置管操作護士期望達到的目標。對照組有4例病人出現(xiàn)胸悶、心悸，經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管位置（拔出2cm～3cm）后癥狀消失；觀察組無一例發(fā)生心臟不良反應(yīng)。采用改良外測量法置管，導(dǎo)管末端容易達最佳位置，且測量省時、快捷、心臟不良反應(yīng)少，可作為護士深靜脈置管測量指引，值得臨床推廣使用。

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