OSCE引導的臨床護理實踐教學改革的行動研究

朱雪梅，仰曙芬，吳玉華，隋樹杰，楊 麗

臨床實踐教學是醫學教育的重要組成部分，其教學水平與醫學人才的培養質量直接相關。近年來，大學在強調科研及綜合排名的同時，醫學本科教學工作，尤其是臨床實踐教學出現了一定程度的滑坡［1］，很多教學醫院沒有科學、系統、可操作性強的實踐教學管理模式［2］，在制訂專業實踐性教學計劃時，存在著教學內容因循守舊、缺乏科學性、隨意性強、與專業發展和社會需要的結合不是很緊密等現象［3］?？陀^結構化臨床能力考試（OCSE）是一種客觀的臨床能力考試模式，即在模擬臨床場景下，使用標準化病人甚至是病人來測試醫學生的臨床能力［4］，是國內外醫學教育領域廣泛應用的評價方法和研究熱點［5－7］。目前，在我國該模式主要用于對醫學生的臨床課程考核和畢業考核中［8－10］。事實上，OSCE在醫學教育中的應用是多方面的，如評估、教學和評價［11］。近幾年，國內已有護理院校開始嘗試將OSCE應用于某些課程的課間實習教學中，結果表明其教學改革在學生臨床能力培養中取得較理想效果［12］。行動研究（action research）是指研究人員成立一個研究小組，共同參與發現問題、制訂解決問題的計劃、實施計劃、觀察計劃的實施過程、分析和反思計劃執行的結果，以及進行再計劃的螺旋式循環過程［13］。其目的是解決實際存在的問題，從而促進變革，提高教學質量。我院自2008年起采用以一個病例為線索，以護理程序為框架、具有護理學科特色的OSCE模式，對本科護理學生進行畢業實習出科考試和畢業考試，具有較高的信度和效度。本研究利用我院OSCE數據資料及相關資源優勢，借助行動研究的工作思路，將教學過程與考試模式相接軌，探索一種以OSCE思想精髓引導的教學考核一體化的、可操作性強的實踐教學模式，以期形成“教學—評價—反饋—教學改進—再評價”的良性循環，從而更好地訓練學生的臨床綜合能力，不斷提升實踐教學質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 哈爾濱醫科大學四年制的護理專業20 0 9級本科生9 8人（干預組），年齡1 9歲～2 4歲（20.85歲±0.87歲）。學生已完成在校期間所有理論課程和課間實習的學習 ，即將進入畢業實習階段。并與2008級學生進行對照（對照組），兩組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 教學方法

1.2.1.1 問題的提出 對2008級73名學生畢業OSCE成績進行逐項分析，發現OSCE的健康評估考站成績普遍較低；在學生的訪談與座談中也同樣集中反映問診、查體等知識掌握較差。此外，學生感到在臨床實習時不知該向帶教老師學什么，也不知該自學什么；不知該做什么，所以老師讓做什么就做什么；在應用護理程序解決臨床問題方面概念較模糊；有的病例和技術操作在實習期間接觸的很少，甚至未接觸到，所以有些技術操作不熟練。

1.2.1.2 問題的歸因 召開師生座談會，并選取6名帶教教師（每小科選取1位教師，同時也是OSCE考官）和6名學生代表（每小組1名）分別進行小組焦點訪談，以探討問題的原因。師生均反映臨床實習時學生健康評估的鍛煉機會少。分析其原因可能為：關于健康評估和護理程序應用的內容，在臨床教學中雖然進行了指導，但并沒有以學生為主體進行這方面的訓練，所以學生對這方面理解的不深、掌握的不夠扎實。另外，由于分科較細，使學生接觸到的病種越來越少；關于技術操作訓練少的原因很多，一是有些操作，如導尿術等有創操作，為減少感染多數已轉移至手術室完成，其二是近幾年醫患關系變化顯著，帶教教師為避免護患沖突，有些操作已不敢讓學生動手操作。

1.2.1.3 計劃與行動 針對發現的問題和原因，通過專家論證會討論并修訂畢業實習大綱、擬定實踐教學改革方案。專家論證會的成員有護理學院實習管理人員、護理部主管實習管理者、相關實習科室護士長或總帶教教師、內外科護理學教研室主任共11人。教改方案包括師生培訓方案和實習帶教方案。①師生培訓方案：教師培訓內容包括畢業實習大綱、護理程序與護理病歷書寫、OSCE理念與相關知識、帶教管理與方法、安全帶教經驗。學生培訓內容包括畢業實習大綱、臨床護理安全與人文護理，以及以往學生在實習中存在的優勢、劣勢等，另外進行了8學時的臨床常用護理技術操作集訓。②帶教方案：將學生分成兩大組分別實習內科和外科，3個月后進行OSCE出科考試，然后兩大組互換實習科室。另外，在實習內科、外科期間，又分成3小組，分別進行3個科室的內部輪轉實習，每個科室時間為1個月。研究小組確定的帶教任務為“7個1”：以學生為主體管理1例病人，即在教師指導下，學生應用護理程序完成從病人入院評估到出院指導的全過程護理，同時完成該病人的護理病歷（1份）；另外講授1堂課、參與1次護理查房和1次病例討論、抽考1項護理技術操作和1項?？谱o理考試。以上任務均圍繞學生必須掌握的病例設計，病種不能重復，以確保學生在實習期間接觸到大綱所要求的所有病種。另外，按科室特點，將學生必須掌握的技術操作落實到具體科室，即該科室使每位學生在本科室期間熟練掌握某項操作項目，如果學生在該科室實習期間對該項操作接觸少，則可采取模擬教學等形式加以完成。

1.2.1.4 評價與反思 在實施教改方案的同時，對學生在實習過程中的表現進行觀察與記錄，實習后對學生進行臨床能力和自主學習能力的測評，并且與未進行教改干預的上屆學生進行比較，以此評價教改干預效果。最后，研究者針對結果和觀察所得信息進行反思，為下一輪教改提供基礎。①臨床能力測評：采用與上屆學生形式相同、難度相似的OSCE考試測量學生的臨床能力。該考試模式是以一個病例為線索，以護理程序為框架，具護理學科特色的OSCE模式，共分6大站（10小站）。具體考站見表1。②自主學習能力測評：實習前后分別采用護理專業大學生自主學習能力測評量表對兩組學生進行測量。該量表分3個維度共28個條目，即自我管理能力（10條）、信息能力（11條）和學習合作能力（7條）。采用Likert 5級計分，以1分～5分表示，得分范圍28分～140分，得分越高說明自主學習能力越好，量表有較好的內容效度和結構效度，Cronbach’sα系數為0.86。發放問卷時均由經過培訓的調查人員現場發放，匿名填寫，當場收回，有效回收率均為100%。

2 結果（見表1、表2）

表1 兩組學生OSCE成績比較（±s）分

表1 兩組學生OSCE成績比較（±s）分

考站 分值 對照組（n＝73）干預組（n＝98） P第一站：健康評估 問診 10 7.75±1.03 7.94±0.92 ＞0.05查體 5 4.03±0.59 4.33±0.45 ＜0.05入院宣教 5 3.39±0.97 4.28±0.73 ＜0.05第二站：護理診斷 5 4.12±0.89 4.56±0.89 ＜0.05第三站：護理計劃 15 8.69±2.42 11.11±1.90 ＜0.05第四站：護理實施 突發事件 20 15.44±2.07 17.40±2.57 ＜0.05執行醫囑 10 7.23±0.93 8.60±0.76 ＜0.05技術操作 10 6.90±1.52 7.25±0.77 ＞0.05第五站：護理評價 5 3.83±0.82 3.70±0.61 ＞0.05第六站：健康教育 15 11.34±2.31 11.53±1.90 ＞0.05 OSCE總分 100 74.06±8.60 78.20±8.10 ＜0.05

表2 兩組學生自主學習能力得分比較（±s）

表2 兩組學生自主學習能力得分比較（±s）

組別 人數 自主學習總分 自我管理能力 信息能力 學習合作能力對照組 73 88.18±9.50 32.33±5.15 33.93±5.15 21.91±3.22干預組 98 93.41±10.34 33.98±4.45 35.20±4.94 24.24±3.70 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

對臨床能力的評價與反思可看出，教改干預的2 009級學生的OSCE總成績高于對照組學生（P＜0.05）。同時，除問診、技術操作、護理評價、健康教育考站外，其他考站成績與對照組學生比較均有所提高，說明該教學模式對促進臨床護理能力的提高是有效的。但同時也對這4個考站成績未有效提高的原因進行了分析：考站的考核內容與形式趨于兩個極端，講解為主或操作為主。這與教師訪談結果一致，教師反映學生實習中表現的是理論知識較扎實，遇到以講解為主的工作時，每屆學生都表現得游刃有余，而以操作為主的技術操作考站，兩屆學生得分均不高，這與實習期間訓練少有關。近些年，我國護患關系的急劇變化和病人自我保護意識逐漸增強，使學生動手操作機會越來越少，雖然在臨床帶教中啟用了模擬教學方式加以彌補，但其教學效果與臨床真實情景相比還存在一定差距。因此，為確保教學質量，就要求臨床教學做出相應的研究與反應，以適應教育環境的不斷變化，這也是護理教育工作者在新時期的歷史責任。研究結果顯示，干預組自主學習總分高于對照組（P＜0.05）。原因可能有：①學生實習前培訓中介紹了以往學生實習中存在的優勢、劣勢及易出現的護理安全問題，減少了學生實習的盲目性；②學生是帶著“7個1”的具體任務進行實習的，因此他們的學習目標明確；③學生在實習中期所經歷的OSCE出科考試，相當于自我的一次檢驗，使其更加明確自己的優勢和不足，即知道自己該學什么；④由于學生實際體驗了OSCE考試，因此對如何考更加清楚，進而明確了下階段實習時如何學的問題。

綜上所述，對學生實習前的準備工作，使學生對將要到來的學習有一個心理上的預備定勢，從而更好地迎接即將面臨的任務，這正是桑代克試誤學習理論的準備律在教學實踐中的具體應用［14］。據此分析得出，以上諸多因素可以促使學生在學習上表現得越來越積極主動。對下一輪研究的反思：行動研究是一個良性循環過程，本研究的結果和新發現的問題將對下一個循環起到指引性作用。在開展本研究過程中發現幾個問題：①有些培訓內容單純由教師講授，未得到學生的足夠重視和接受，如人文關懷方面，雖然實習前對學生進行了培訓，實習中也進行了帶教，但教師反映在OSCE考試中學生的人文關懷依然不夠。當然這與學生應對考試時心情緊張有關，但同時也暴露了教學中的不足。提示，在以后的研究中應對此方面進行深入研究，對此方面的培訓除了由教師講授以外，如果請已參加工作的往屆學姐介紹自己與病人間的互動故事，通過這種現身說法感染學生，可能在提高同情心、同理心方面效果會更好。另外，研究者也認識到實習過程中，帶教老師身教重于言教更具有意義；②本研究收集信息的方法主要采取了師生座談會、小組焦點訪談和觀察3種方法，雖然收集了很多寶貴的信息，但也有疏漏之處。畢業實習是學生步入社會的過渡階段，該階段學生的自我體驗、內心感受與需要等深層次問題，采取上述資料收集方法是無法做到的，需通過質性研究做進一步探討。OSCE作為一種醫學教育領域公認的評價和指導學生臨床護理能力的考試方法，其思想精髓構成教改理念。另外，在本研究中，教育行動研究作為一種研究方法，同時也是可操作的教改方法，使教改呈螺旋式前行，以此不斷完善實踐教學。本研究的另一方面意義在于，倡導教學伴隨研究的意識，以提高教改的科學性和嚴謹性。另外，本研究僅涉及內科、外科護理實踐教學改革，至于其他學科改革有待于進一步研究。但研究者認為，以護理程序思維解決臨床護理問題的方法，使護理的二級學科之間產生了很大的共通性，因此，該教學改革也可為其他學科臨床護理教學提供參考。

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