基于家庭訪視的社區(qū)高血壓病病人綜合護(hù)理干預(yù)效果分析

陳瑞明，焦娜娜，馬祖長，張永亮，鞏存濤，艾景涵，曹 力，李新輝

近年來，高血壓患病率呈逐年遞增趨勢，中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）慢性非傳染性疾病預(yù)防控制公布的一項(xiàng)橫斷面研究顯示，2010年中國成年人中高血壓患病率高達(dá)33.5%?！吨袊哐獕悍乐沃改稀分赋觯壳拔覈母哐獕翰∪思s有2億人，高血壓有關(guān)的死亡率至少占每年300萬心血管病死亡中一半左右［1］。有研究表明，社區(qū)防治是預(yù)防與控制高血壓及并發(fā)癥最有效的方法，《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》也將高血壓列為慢性病管理的重點(diǎn)內(nèi)容之一。本研究于2012年11月—2013年4月對石河子市的社區(qū)高血壓病病人通過家庭訪視的方式進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容除了按照《社區(qū)衛(wèi)生診斷技術(shù)手冊》要求的社區(qū)居民體格測量項(xiàng)目，如血壓、體重、腰圍、臀圍等內(nèi)容［2］外，還進(jìn)行了動脈彈性功能的增強(qiáng)指數(shù)（AI）測試。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法，選取石河子市3 3個小區(qū)為樣本社區(qū)。選擇經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或醫(yī)院確診的高血壓病人100例為研究對象，男45例（45.0%），女55例（55.0%），以高中文化程度為主，52例（52.0%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站確診的高血壓病人；②意識清楚，語言交流無障礙；③自愿參與干預(yù)的實(shí)施，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重的心功能不全（心功能Ⅳ級）、心律失常、周圍動脈閉塞癥、惡性腫瘤。隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各50例，兩組年齡、性別及文化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組不采取任何干預(yù)措施。干預(yù)組進(jìn)行為期6個月的包括動脈彈性相關(guān)知識、高血壓的預(yù)防、合理用藥、健康運(yùn)動指導(dǎo)等內(nèi)容的綜合護(hù)理干預(yù)，每月家訪1次，共實(shí)施6次家訪。通過口頭講解、示范與回復(fù)示范、發(fā)放宣傳資料等方式對干預(yù)組病人進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)。家庭訪視用品包括健康教育手冊、血壓監(jiān)測記錄日歷、自助式心血管功能測試儀、血壓計(jì)、體重秤、軟尺。①建立健康檔案：詳細(xì)詢問病人基本信息、病史等身體健康狀況，評估后分類歸檔，便于后期個性化健康教育的開展。②健康教育：通過一對一、面對面指導(dǎo)的方式提供健康指導(dǎo)，通過動機(jī)談話方式引導(dǎo)認(rèn)識并贊同健康干預(yù)計(jì)劃，主動落實(shí)并充分發(fā)揮自我效能。針對病人多為中老年人的特點(diǎn)，教育內(nèi)容應(yīng)通俗易懂、重點(diǎn)突出。③飲食干預(yù)：應(yīng)給予低鹽低脂飲食，減少體內(nèi)鈉水潴留，并增加鈣、鎂的攝入以保護(hù)心血管。多食用含有豐富維生素和蛋白質(zhì)的食物，防治便秘發(fā)生、延緩血管硬化。同時，避免刺激性食物和暴飲暴食。④行為干預(yù)：糾正不良生活方式和生活習(xí)慣，戒除煙酒、勞逸結(jié)合，如冬季外出時應(yīng)該注意保暖，特別是氣溫的驟然變化會使血壓急劇上升。⑤運(yùn)動干預(yù)：以有氧運(yùn)動為主，包括慢步、爬樓梯、打太極拳等，每天堅(jiān)持鍛煉至少1次，每次1h。⑥用藥干預(yù)：告知病人嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥以及擅自增減藥量的后果，對工作繁忙、記憶力差的病人，可采用血壓監(jiān)測日歷或提醒藥盒的方式，以提高病人服藥依從性。⑦心理干預(yù)：對于存在不良情緒的病人及時開展心理疏導(dǎo)，緩解因擔(dān)心預(yù)后不良和治療費(fèi)用導(dǎo)致的焦慮、抑郁情緒。⑧階段評估：通過血壓監(jiān)測日歷監(jiān)測病人近期血壓波動及服藥依從性情況，尤其對于血壓控制不理想的病人及時調(diào)整干預(yù)計(jì)劃。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo)及評價(jià)工具

1.2.2.1 評價(jià)指標(biāo) 綜合護(hù)理干預(yù)前、綜合護(hù)理干預(yù)6個月測定兩組病人動脈彈性指標(biāo)、血壓值、高血壓知識和健康行為。

1.2.2.2 評價(jià)工具 《高血壓病人知信行情況調(diào)查問卷》，在參考國內(nèi)外文獻(xiàn)及咨詢專家意見的基礎(chǔ)上由課題組成員自行設(shè)計(jì)，編制成調(diào)查問卷。①個人一般情況：年齡、性別、婚姻狀況；②人體測量：身高、體重、腰圍、血壓、膽固醇、三酰甘油；③病史：有無高血壓、糖尿??；④個人行為史：是否吸煙、酗酒；⑤高血壓基本知識：包括正常人血壓范圍、治療高血壓是否需終身服藥、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、健康成年人每日食鹽量、不能自行增減藥量、高血壓并發(fā)癥；⑥自我管理相關(guān)知識：心理平衡利于血壓控制；⑦健康行為：主動控制體重。統(tǒng)計(jì)答對例數(shù)。采用由中科院合肥物質(zhì)科學(xué)研究院研制的自助式心血管功能測試儀，測量前30min內(nèi)病人勿進(jìn)食、吸煙、運(yùn)動、洗浴。受試者取端坐位，首先進(jìn)行血壓的測試，然后把鉤帶狀固定裝置組成的腕穩(wěn)定器固定于病人右腕，將動脈脈搏傳感器對準(zhǔn)橈動脈搏動最強(qiáng)點(diǎn)以獲取合適波形，由計(jì)算機(jī)自動分析得出增強(qiáng)指數(shù)。

1.2.3 質(zhì)量控制 在正式確定方案前經(jīng)過1個月的預(yù)試驗(yàn)，對評估表進(jìn)行反復(fù)的試驗(yàn)、修改，確保家庭訪視方案的科學(xué)可行性。采用統(tǒng)一的家庭訪視流程，針對每個專題在家庭訪視前進(jìn)行模擬試講，并邀請相關(guān)的臨床專家進(jìn)行指導(dǎo)。實(shí)行數(shù)據(jù)資料的雙錄入，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的邏輯核查。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)庫的建立和數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用重復(fù)測量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組動脈彈性相關(guān)指標(biāo)比較（見表1）

表1 干預(yù)前后兩組動脈彈性相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 干預(yù)前后兩組動脈彈性相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

時間 組別 例數(shù) 增強(qiáng)指數(shù) 收縮壓mmHg舒張壓mmHg膽固醇mmol/L三酰甘油mmol/L干預(yù)前 干預(yù)組 50 0.84±0.11 143.40±12.30 90.00±12.25 5.78±1.28 1.86±0.64對照組 50 0.83±0.11 145.40±12.39 92.00±11.26 5.67±1.09 1.85±0.67 t值 0.503 －0.531 －0.238 0.072 0.725 P 0.617 0.598 0.813 0.318 0.470干預(yù)6個月后 干預(yù)組 50 0.78±0.13 137.50±11.641） 87.00±6.881） 4.98±1.371） 1.36±0.681）對照組 50 0.84±0.10 144.40±12.26 92.00±11.26 5.87±1.09 1.85±0.68 t值 －3.157 －4.992 －2.537 －9.417 －8.848 P 0.003 0.001 0.014 0.003 0.004 1）與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.2 干預(yù)前后高血壓病人高血壓知識知曉率及并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表2）

表2 干預(yù)前后高血壓病人高血壓知識知曉率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

2.3 干預(yù)前后高血壓病人健康行為比較（見表3）

表3 干預(yù)前后高血壓病人健康行為比較例（%）

3 討論

家庭訪視方法是一種應(yīng)運(yùn)而生的護(hù)理方式，它將疾病相關(guān)知識、家庭健康教育、健康行為指導(dǎo)、病人心理疏導(dǎo)緊密地結(jié)合在一起，定期地提供服務(wù)，從而真正達(dá)到促進(jìn)和維護(hù)健康的目的。本研究中采用的綜合護(hù)理干預(yù)是集健康教育、運(yùn)動干預(yù)、用藥干預(yù)、病人心理疏導(dǎo)和病人家屬參與的一種綜合性的社區(qū)護(hù)理方法。健康教育方式是高血壓干預(yù)的重要措施之一，但是由于影響高血壓病人的認(rèn)知水平因素眾多，所以本研究基于家庭訪視綜合護(hù)理干預(yù)方式對高血壓病人進(jìn)行干預(yù)，旨在為高血壓社區(qū)護(hù)理方法的進(jìn)一步完善提供參考。

在首次家庭訪視中，家訪護(hù)士首先對干預(yù)對象進(jìn)行一次健康知識、行為和健康觀念的評估，然后進(jìn)行面對面高血壓相關(guān)知識講解，并指導(dǎo)運(yùn)動后脈搏計(jì)算方法及正常范圍；通過廚房現(xiàn)場演示限制食鹽量、食油量的具體方法。在后續(xù)的6個月訪視工作中，針對干預(yù)對象采取標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育，通過反復(fù)強(qiáng)化的形式使其重視高血壓防治并積極進(jìn)行干預(yù)。病人的健康行為包括多個方面且受多種因素影響。本研究對象一部分是老年高血壓病人，多數(shù)存在記憶力減退的情況，且“三不癥狀”（不規(guī)律吃藥、不難受不吃藥、不愛用藥）明顯。本研究除了健康教育手冊外，還向干預(yù)對象發(fā)放血壓監(jiān)測記錄日歷，便于高血壓干預(yù)對象回顧自己的血壓值情況，有利于促進(jìn)其主動服藥及建立健康的行為生活方式。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過半年的干預(yù)后高血壓病人的高血壓防治知識知曉率、動脈彈性相關(guān)指標(biāo)有明顯改觀，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［3］。另外，本研究實(shí)施過程中注重對病人的心理疏導(dǎo)，每次家訪工作中給予病人15 min左右訴說的時間，以充分了解病人的生活困擾和心理狀況，使病人感覺護(hù)士像自己親人一樣，從而建立良好的護(hù)患關(guān)系；對情緒波動病人及家屬講解負(fù)面情緒對血壓的影響，幫助其維持穩(wěn)定的心態(tài)；對于治療效果不理想的病人可通過降壓成功病人現(xiàn)身說教，消除病人的疑慮。本研究還發(fā)現(xiàn)，家屬在家庭健康干預(yù)中扮演了重要角色，在家訪中把家屬也列為干預(yù)對象，一方面可以擴(kuò)大健康促進(jìn)的范圍；另一方面可以增強(qiáng)家屬的監(jiān)督作用，從而促進(jìn)干預(yù)對象的健康行為，國外研究也證實(shí)了此觀點(diǎn)［4］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組動脈彈性相關(guān)指標(biāo)中收縮壓從干預(yù)前（143.40±12.30）mmHg下降到干預(yù)6個月的（1 3 7.5 0±1 1.6 4）mmHg，而對照組收縮壓變化不明顯。在高血壓防治知識方面，每日食鹽量知曉率由干預(yù)前的18.0%提高到干預(yù)后的78.0%；健康行為方面主動控制體重由干預(yù)前的52.0%提高到干預(yù)后的90.0%。

有研究顯示，增強(qiáng)指數(shù)與心腦血管事件的發(fā)生和死亡顯著相關(guān)，是不良心血管事件的高度靈敏度預(yù)測指標(biāo)［5］，也是國內(nèi)外較為流行的評價(jià)動脈僵硬度的無創(chuàng)測量指標(biāo)［6］。因此，本研究除了社區(qū)居民體格測量項(xiàng)目外，加入了增強(qiáng)指數(shù)的測量作為補(bǔ)充，基于家庭訪視的綜合護(hù)理干預(yù)在一定程度上降低了血壓值和增強(qiáng)指數(shù)，收縮壓由干預(yù)前的143.40mmHg下降到干預(yù)后6個月的1 3 7.5 0mmHg，增強(qiáng)指數(shù)由干預(yù)前的0.84下降到干預(yù)后的0.78，提示在今后社區(qū)高血壓干預(yù)工作中可以加入動脈彈性的測量，不僅有利于病人改變不良的生活習(xí)慣，更有利于提高社區(qū)高血壓防治工作的有效性。

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向“生物－心理－社會”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，健康不再是僅僅軀體沒有疾病，而是身體、心理狀態(tài)和社會的完美適應(yīng)狀態(tài)。本研究從高血壓知識和行為的健康教育、病人心理疏導(dǎo)和鼓勵家屬共同參與的角度出發(fā)，對家庭訪視的前后效果進(jìn)行評價(jià)，認(rèn)為綜合護(hù)理干預(yù)模式不僅使病人在生理功能、心理狀況及社會功能方面得到不同程度的改善，有利于提高社區(qū)高血壓防治效果。

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