早產(chǎn)兒行PICC術(shù)的疼痛干預(yù)研究

王盤妹，王金秀，丁雪晶，莫革琴，曹麗萍，瞿敏霞

隨著圍生醫(yī)學(xué)和新生兒重癥監(jiān)護(hù)各項(xiàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，許多危重兒和早產(chǎn)兒早期嚴(yán)重并發(fā)癥得到了有效控制，存活率逐步提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有3%～6%的新生兒需要較長(zhǎng)時(shí)間的住院治療，由于治療和護(hù)理的需要，住院患兒需接受多次侵入性操作。有足夠的證據(jù)支持新生兒包括早產(chǎn)兒有疼痛感覺這一事實(shí)，醫(yī)學(xué)界逐步意識(shí)到危重新生兒，尤其是低出生體重兒生存率的提高不僅取決于先進(jìn)的技術(shù)，還與對(duì)其疼痛和應(yīng)激重視程度的提高有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)護(hù)理念已從單純救治轉(zhuǎn)向同時(shí)關(guān)注早期搶救和改善遠(yuǎn)期預(yù)后的新型模式［1］。新生兒產(chǎn)生的疼痛刺激將引發(fā)患兒對(duì)疼痛敏感性長(zhǎng)久的改變［2，3］，因此對(duì)疼痛的評(píng)估和管理被認(rèn)為是新生兒住院照顧的重要組成部分，甚至有人提出“疼痛”是第五項(xiàng)生命體征。為了減輕早產(chǎn)兒住院期間反復(fù)靜脈穿刺引起的疼痛，給早產(chǎn)兒提供一個(gè)舒適、無過多干擾刺激的生理環(huán)境，國內(nèi)外各醫(yī)院廣泛開展了經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC），避免了反復(fù)穿刺給患兒造成的靜脈損傷及疼痛。但PICC操作技術(shù)是一項(xiàng)技術(shù)要求高、疼痛刺激強(qiáng)度大的操作，在對(duì)患兒進(jìn)行PICC操作時(shí)，醫(yī)務(wù)人員往往忽視了操作本身引起的疼痛帶來的不良影響。我科自2011年1月—2013年12月對(duì)早產(chǎn)兒行PICC操作時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估及干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選擇行PICC的早產(chǎn)兒90例，剔除因病理原因禁食或使用鎮(zhèn)靜劑的病例。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（NNS）及局部皮膚復(fù)方利多卡因乳膏各30例；另外30例為對(duì)照組。3組性別、出生體重、胎齡及PICC操作持續(xù)時(shí)間及操作時(shí)患兒出生日齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 固定專職人員進(jìn)行PICC操作及觀察記錄。各組病例在出生7d內(nèi)、病情穩(wěn)定、安靜時(shí)進(jìn)行操作，采用美國BD公司生產(chǎn)的1.9FPICC導(dǎo)管包，選擇前臂靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺。在操作前15s、消毒時(shí)、穿刺時(shí)、送管時(shí)、固定時(shí)及操作后30s由2名專職人員觀察心率、經(jīng)皮氧飽和度、面部表情（蹙眉動(dòng)作、擠眼動(dòng)作、鼻唇溝的深淺變化）的變化。這里所指的操作開始是指從消毒皮膚算起，操作結(jié)束是指送管成功、導(dǎo)管固定完成后。NNS組從操作開始給予患兒安慰性奶嘴，直至操作結(jié)束。涂抹復(fù)方利多卡因乳膏組從操作開始前1h以穿刺點(diǎn)為中心局部皮膚沿血管走向涂以復(fù)方利多卡因乳膏，厚度約1mm，面積約1.5cm×3.0cm，上蓋密封敷膜。l h后將乳膏洗凈，常規(guī)消毒皮膚后穿刺。對(duì)照組不采用任何干預(yù)方法，患兒安靜時(shí)按PICC操作流程進(jìn)行操作。

1.2.2 疼痛評(píng)估 采用早產(chǎn)兒疼痛評(píng)估量表（PIPP）測(cè)評(píng)。PIPP總分為7項(xiàng)之和，最低為0分，最高為21分，≤6分通常表示無疼痛，＞12分表示中度、重度疼痛，得分越高疼痛越顯著。見表2。

2 結(jié)果（見表3）

表1 3組患兒一般情況比較

表2 早產(chǎn)兒疼痛評(píng)估量表

表3 早產(chǎn)兒行PICC操作各時(shí)段PIPP評(píng)分比較（±s） 分

表3 早產(chǎn)兒行PICC操作各時(shí)段PIPP評(píng)分比較（±s） 分

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3 討論

本研究結(jié)果顯示，3組在操作前15sPIPP評(píng)分比較無差異，在操作開始消毒、穿刺、送管、固定及操作后30s外用復(fù)方利多卡因乳膏組與對(duì)照組、NNS組PIPP評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患兒在無干預(yù)的狀態(tài)下經(jīng)歷PICC穿刺操作時(shí)存在中度、重度疼痛。NNS組操作開始消毒、穿刺、送管、固定時(shí)PIPP評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以往認(rèn)為新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，對(duì)疼痛的敏感性差，但近年來許多研究證實(shí)，存活的新生兒疼痛神經(jīng)元在解剖和功能上已經(jīng)發(fā)育成熟。新生兒對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)包括自主性反應(yīng)、激素和代謝反應(yīng)、行為反應(yīng)及記憶反應(yīng)，各類及各種程度的疼痛均會(huì)對(duì)其生理、心理以及聽覺、視覺等產(chǎn)生影響［4］，而早產(chǎn)兒感受疼痛的能力可能比足月兒更敏感［5］。疼痛引起的遠(yuǎn)期影響有發(fā)育遲緩、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的永久損傷以及情感紊亂，尤其對(duì)于早產(chǎn)兒，其應(yīng)激調(diào)控系統(tǒng)會(huì)發(fā)生改變，嚴(yán)重影響腦的發(fā)育［6］。因此，預(yù)防及控制疼痛對(duì)于維持新生兒特別是早產(chǎn)兒的生理穩(wěn)定性極為重要。PICC保留時(shí)間較長(zhǎng)，為患兒提供中長(zhǎng)期靜脈輸液治療，為早產(chǎn)兒、危重癥患兒的成功救治開辟了循環(huán)通路，在一定程度上避免了反復(fù)靜脈穿刺給患兒帶來的疼痛刺激。但是PICC仍為一種侵入性操作，在留置過程中必然帶來疼痛，且比普通靜脈穿刺疼痛的刺激強(qiáng)度大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（送管過程也是一個(gè)疼痛刺激的過程）。結(jié)果顯示，對(duì)照組在PICC操作開始至結(jié)束存在著中度、重度疼痛，本研究通過兩種干預(yù)手段減輕其操作過程中疼痛，效果顯著。

NNS是通過刺激口腔觸覺、機(jī)械感受器提高疼痛閾值，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)還通過吸吮動(dòng)作給新生兒提供舒適感，增加新生兒調(diào)節(jié)疼痛的能力，方法簡(jiǎn)便易行［7］。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮能促進(jìn)胃泌素、胃動(dòng)素分泌，改善胃腸轉(zhuǎn)運(yùn)功能，減少胃腸功能紊亂發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能成熟。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮還能加快吸吮反射的成熟，提高吸吮、吞咽功能協(xié)調(diào)性，在一定程度上使早產(chǎn)兒盡早達(dá)到腸道喂養(yǎng)，加快早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)［8］。復(fù)方利多卡因乳膏是一種能夠滲透皮膚的淺表麻醉劑，是2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因的低溶混合物，解決了其他麻醉劑不能滲透完整皮膚的難題。利多卡因是常用的局部麻醉藥，一般藥效維持時(shí)間1.5h，是短效局部麻醉藥；丙胺卡因?yàn)槟壳耙阎植柯樽硭幹袝r(shí)效最長(zhǎng)的藥物（可達(dá)5h以上），麻醉強(qiáng)度為利多卡因的4倍，安全范圍較利多卡因大，復(fù)方利多卡因乳膏是根據(jù)兩藥的作用特點(diǎn)及臨床時(shí)效的互補(bǔ)性制備的外用軟膏，不含滲透劑、防腐劑、抗菌劑、抗氧劑及激素藥物，利多卡因和丙胺卡因的毒性相對(duì)較低，臨床證明安全性高；兩者合用具有起效快、麻醉作用時(shí)間長(zhǎng)［9，10］，臨床廣泛應(yīng)用于各類皮膚手術(shù)前的麻醉；乳膏自身為無菌制劑，而且其抑菌性能強(qiáng)于利多卡因、丙胺卡因單一抑菌性能，可快速、顯著殺死金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌等，具有簡(jiǎn)便、安全、有效的止痛效果。Gradin等指出，瑞典已研究使用復(fù)方利多卡因乳膏（EMLA）于新生兒是安全的，建議可使用在早產(chǎn)兒和新生兒減緩疼痛的治療［11］。本研究結(jié)果顯示，NNS組與復(fù)方利多卡因乳膏組比較，在操作開始消毒、穿刺、送管、固定及操作后30sPIPP評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明外涂復(fù)方利多卡因乳膏止痛效果更明顯，持續(xù)時(shí)間更久。PIPP采用多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行主客觀兩方面的綜合評(píng)估，為多維性的疼痛評(píng)估方法，由3個(gè)行為指標(biāo)、2個(gè)生理指標(biāo)、2個(gè)相關(guān)聯(lián)指標(biāo)組成，適用于早產(chǎn)兒急性疼痛的評(píng)估。本研究結(jié)果說明，早產(chǎn)兒疼痛可用PIPP評(píng)分表綜合評(píng)估，可視為評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒疼痛較常用、較可靠的方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

目前，盡管有大量的研究對(duì)早產(chǎn)兒疼痛的管理進(jìn)行了探索與研究，并取得了一定的效果，特別是非藥物性鎮(zhèn)痛已經(jīng)普遍得到了認(rèn)可，提高了廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)早產(chǎn)兒疼痛認(rèn)知的程度，但在藥物性鎮(zhèn)痛方面需要進(jìn)一步研究。本研究中外用復(fù)方利多卡因乳膏藥物的30例早產(chǎn)兒無局部皮膚發(fā)紅或水腫等副反應(yīng)，因目前有關(guān)早產(chǎn)兒和新生兒使用復(fù)方利多卡因乳膏的研究不多，有無一些無法預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)，這些問題有待于進(jìn)一步觀察研究。在臨床上對(duì)早產(chǎn)兒疼痛進(jìn)行干預(yù)時(shí)應(yīng)結(jié)合患兒病情、刺激的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間等因素充分權(quán)衡利弊，選擇對(duì)患兒影響小、效果優(yōu)、操作簡(jiǎn)便的措施，以減少和避免因疼痛給患兒帶來的不利影響，從而有利于促進(jìn)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和身體康復(fù)。

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