NICU氣管切開病人肺部感染病原學特點與氣道管理

肖濤

(廣州軍區廣州總醫院神經腫瘤與創傷科，廣東 廣州 510010)

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NICU氣管切開病人肺部感染病原學特點與氣道管理

肖濤

(廣州軍區廣州總醫院神經腫瘤與創傷科，廣東 廣州 510010)

目的 探討神經腫瘤與創傷科重癥監護病房(NICU)氣管切開病人肺部感染的病原學特點與護理干預措施。方法 2011年3月—2013年10月，收集我院氣管切開并發肺部感染病人80例，行細菌培養及藥敏試驗，分析其病原學特點。制定完善護理方案，包括規范化無菌操作、合理吸痰、氣道濕化、物理治療、營養支持等。結果80例病人細菌培養陽性者62例，陽性率為77.5%，培養出兩種及以上細菌者2例。共培養出革蘭陰性菌41株，占66.13%；革蘭陽性菌21株，占33.87%。80例病人中治愈74例，死亡6例；治療時間10～25 d，平均14 d。結論應加強氣道的規范化管理和針對性治療，以有效控制氣管切開病人并發肺部感染。

氣管切開術；細菌培養；管理

顱腦損傷、顱內占位性病變、腦卒中是神經腫瘤與創傷科重癥監護病房(NICU)常見病種，中樞性呼吸功能障礙、意識喪失等原因易引起病人氣道堵塞、呼吸困難，造成人體低氧而危及生命。氣管切開則可保持病人呼吸道通暢，為維持人體組織供氧、呼吸機使用提供條件，但相應地容易引起感染等并發癥。氣管切開并發肺部感染的治療，需要依據細菌學培養及藥物敏感性試驗結果適時調整治療方案，并制定有效的氣道管理措施。本文旨在探討NICU氣管切開病人肺部感染的病原學特點與護理干預措施。

1 資料與方法

1.1一般資料

2011年3月—2013年10月，收集我院神經外科氣管切開并發肺部感染病人80例，男49例，女31例；年齡18～87歲，平均53歲。其中顱腦外傷病人32例，顱內占位性病變術后病人28例，腦卒中病人20例。納入標準：①出現發熱、痰量增多、痰液顏色改變、呼吸急促、肺部啰音增多等表現；②血液檢查可見白細胞、中性粒細胞等增高；③胸部X線片、CT示肺部呈炎癥改變；④痰液培養出細菌，并且細菌數有診斷意義。

1.2檢測方法

病人出現上述癥狀后，連續3次經氣管切開套管深部吸取痰液標本，送我院細菌室做細菌培養和藥敏試驗。藥敏試驗采用K-B紙片擴散法。

1.3治療護理措施

1.3.1抗感染治療 在病人細菌培養及藥敏結果未報告之前經驗性選用碳青霉烯類或第四代抗生素抗感染治療，藥敏結果報告之后則根據藥敏結果選用抗生素。

1.3.2預防感染 護理病人時必須嚴格執行無菌操作原則，接觸病人前后均需洗手或用免洗消毒液涂抹手部，并在病人床旁設置提示卡片，提醒醫護人員進行手部清潔。醫護人員要做好個人防護措施，戴好口罩、帽子。規范化無菌操作，對

無菌用品進行定期檢查。保持室內良好通風，定時使用消毒設備，如循環風紫外線消毒器、靜電吸附空氣凈化器，進行消毒，以減少空氣中帶菌顆粒；每天用含氯消毒液擦地2次，避免病人的分泌物或血液污染地面。限制家屬探視時間及人數，家屬探視時應換衣、戴口罩和帽子，避免外源性細菌感染。每天4次對氣管切開病人切口處進行清理并周圍消毒，更換氣管切開紗布，如紗布被病人痰液污染則隨時更換。氣管切開病人的內套管每4 h更換清潔1次，塑料套管每月更換1次[1]。

1.3.3合理吸痰 吸痰指征：呼吸音減弱、可聞及痰鳴音，呼吸困難、氣管套管處看到分泌物、不明原因的血氧飽和度下降等。吸痰過程中貫徹無菌操作，使用無菌鑷子夾住吸痰管，每次吸痰完畢應及時更換吸痰管。吸痰順序依次為氣管內、口腔、鼻腔，氣管、口鼻吸痰用的無菌鹽水應分開使用，以防污染氣管造成感染。在切斷負壓時插入吸痰管，可以由上向下的方向進行吸引，痰液位置深時則由下向上邊旋轉邊向上吸引。吸痰管進入氣道有阻力時后退1～2 cm，使管口游離再吸引[2]。在正常情況下應選擇餐前15 min吸痰，進餐中、餐后半小時內避免吸痰，防止胃內容物反流[3]。

1.3.4氣道濕化 氣管切開后呼吸道對吸入氣體的過濾、加溫、濕化作用降低甚至消失，長時間吸入干燥的氣體可使肺泡表面活性物質遭到破壞并導致肺順應性下降、低氧癥狀加重。局部可給予12.5 g/L碳酸氫鈉，因其為弱堿性具有皂化功能，可使痰痂軟化、痰液變稀薄；每1～2 h用注射器向氣道內滴入濕化液3～5 mL，注射速度不宜過快，避免病人出現刺激性咳嗽影響濕化效果，緩慢注射與快速沖擊相結合能有效地預防痰栓形成[4]。

1.3.5物理療法 長期臥床病人易發生呼吸道分泌物潴留、纖毛運動不良，從而誘發肺部感染。翻身叩背能有效預防肺部內容物堆積，改善受壓部位肺擴張。拍背時可使病人側臥，醫務人員手呈杯狀由下而上、由外向內叩擊背部。

1.3.6營養支持治療 NICU病人機體處于高代謝和免疫失衡狀態，宜進高熱量、高蛋白、高維生素飲食，昏迷病人應配合管飼喂養，對于進食困難者應行腸內營養與腸外營養相結合的方法，以提高病人免疫力[5]。

2 結 果

2.1病原學與藥敏試驗

本文80例病人細菌培養陽性62例，陽性率為77.5%，培養出兩種及以上細菌者2例。共培養出革蘭陰性菌41株，占66.13%，其中銅綠假單胞菌17株、鮑曼不動桿菌8株、肺炎克雷伯桿菌7株、大腸埃希菌5株、嗜麥芽黃單胞菌2株、奇異變形桿菌2株；革蘭陽性菌21株，占33.87%，其中金黃色葡萄球菌10株、表皮葡萄球菌7株、糞腸球菌4株。銅綠假單胞菌對頭孢他啶最敏感；鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮、亞胺培南敏感性高；肺炎克雷伯桿菌對亞胺培南最敏感；金黃色葡萄球菌對萬古霉素敏感；表皮葡萄球菌對萬古霉素、亞胺培南敏感性高。見表1。

表1 部分細菌對抗菌藥物的耐藥率(χ/%)

2.2治療護理效果

本文80例病人治愈74例，死亡6例；治療時間10～25 d，平均14 d。

3 討 論

3.1氣管切開病人肺部感染的病原學特點

在氣管切開術后下呼吸道感染的病原菌中，革蘭陰性桿菌所占比例較大，主要菌種為銅綠假單胞菌，而銅綠假單胞菌多存在于消化道中，因此除氣管切開暴露外，吸入消化道分泌物也是導致下呼吸道革蘭陰性菌定植的主要原因。合理選用抗生素對于控制氣管切開術后下呼吸道感染是極其重要的。病程的延長、菌株耐藥性均對抗生素的選擇造成困難[6]，早期應經驗性用藥，后期則根據藥敏結果選擇抗生素。

3.2規范化護理的必要性

NICU的環境、管理與病人病情有其特殊性：①監護室環境較封閉，存在病人交叉感染可能，氣管切開病人喪失了鼻咽部的過濾功能，尤其在呼吸機輔助呼吸狀態下較其他疾病病人更容易受到感染[7]；②病人存在不同程度的意識功能喪失，不能自主反映病情，且易發生嗆咳、誤吸等情況；③病人長期臥床，自身免疫力低下，易引起肺部相關并發癥；④病人入院后多采取了手術治療，術后機體存在應激反應，白細胞計數等相關指標并不能有效反映病人是否存在感染情況，醫務人員對肺部感染的判斷存在一個相對的滯后期。因此，采取有效的護理措施，加強氣道的規范化管理，對氣管切開病人并發肺部感染的有效預防、及早發現和提高療效具有重要意義。

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(本文編輯 馬偉平)

2014-11-23；

2015-01-14

肖濤(1985-)，女。

R446

A

1008-0341(2015)03-0362-02