延續護理對社區腦卒中康復病人自我護理能力的影響

孟凡嫣，王 艷

腦卒中具有發病率高、致殘率高、復發率高、病死率高的特點，是嚴重威脅人類健康的疾病［1］。腦卒中發生后，70%～80%的病人遺留有不同程度的殘疾，導致自理能力下降［2］，嚴重影響病人的日常生活。腦卒中病人在醫院度過急性期回歸社區后，有很高的健康照護需求，因此早期逐步有效地提高病人自我護理能力至關重要。延續護理是隨著社會發展和醫療模式轉變而出現的一種新的護理服務，它將住院護理延伸到病人出院后的治療與康復過程中，幫助病人完善自我管理［3］。本研究旨在探討延續護理對腦卒中康復期病人回歸社區后自我護理能力的影響，以期提高病人的生活質量。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013年3月—7月在我院神經內科和針灸康復科治療并康復出院的居住在南京市秦淮區5個社區的100例病人進行研究。納入標準：①在三級甲等醫院經顱腦CT或MRI確診為腦卒中，符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準；②首次發病，處于康復期（病程＞14d且≤1年）；③可進行書面和語言交流；④回歸社區，目前在家中康復；⑤文化程度初中及以上。排除伴有嚴重心、肝、腎功能不全及呼吸衰竭、惡性腫瘤、有精神疾病病史者。根據入院時間進行編號，采用隨機數字表法將病人分為干預組和對照組各50例（研究過程中，3例病人失訪，最終干預組49例，對照組48例）。干預組，男34例，女15例；年齡52.7歲±6.2歲；高中及以下29例，專科及以上20例；疾病分類：腦梗死38例，腦出血11例；巴氏指數56.21分±3.03分。對照組48例，男32例，女16例；年齡51.0歲±5.8歲；高中及以下30例，專科及以上18例；疾病分類：腦梗死39例，腦出血9例；巴氏指數55.93分±2.32分。兩組病人年齡、性別、文化程度、疾病分類等基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 對照組采用社區常規護理方法，干預組在常規護理的基礎上采用延續護理。

1.2.1 成立延續護理小組 小組成員有：針灸康復科副主任醫師1名，負責制定治療方案；康復理療師2名，負責有關康復訓練的指導；隨訪護士8名。隨訪護士需具備以下條件：①5年以上康復科或神經內科工作經驗，并且擔任2年以上責任護士的工作；②專科及以上文化程度；③具備良好的溝通交流、協調及表達能力。由研究者對隨訪護士進行統一培訓及考核。培訓內容重點為延續護理的相關知識、延續護理的方法以及怎樣與病人建立良好的溝通渠道，培訓結束后由研究者對隨訪護士統一進行理論知識考試及模擬病例考核。

1.2.2 延續護理的實施

1.2.2.1 院內階段 幫助病人樹立正確的健康理念和面對今后漫長康復生涯的信心，掌握腦卒中回歸社區后早期簡單的康復內容及二級預防知識，積極參與到延續護理的活動中。時間為出院前3d。①第1天。由隨訪責任護士完成對病人相關資料的收集，確定聯系方式、地址，掌握病人家庭的有關情況。在此過程中了解病人目前的心理狀況，用移情、共情等溝通技巧，給病人足夠的理解與情感支持，取得病人的充足信任，建立良好的護患關系［4］，為今后延續護理小組工作奠定良好的合作基礎。②第2天。制定近期的相關護理計劃，采取一對一形式，要求出院后主要照顧者共同參與。主要內容有：告知病人以低鹽低脂易消化為主，由延續護理小組中的副主任醫師對病人進行四診辨證，確認其目前疾病證屬，制定個性化食療方案；指導病人堅持正確服用藥物，告知其口服藥物的相關注意事項和不良反應；由小組中的康復理療師根據病人目前情況制定簡單易行的個性化康復計劃，包括Bobath訓練、橋式訓練、舌肌訓練、坐、站立、行走、上下樓梯、穿衣等；另外還有全身皮膚的護理方法、如何防止跌倒墜床意外的發生、如何用“掃一掃”加入針灸康復科微信或QQ群等。③第3天。將為病人制定的個性化延續護理方案制定成冊，指導病人及其照顧者做好出院后飲食、運動、康復等情況的記錄。

1.2.2.2 院外階段 追蹤隨訪。隨訪內容包括：①心理護理。腦卒中后病人由于認知障礙、軀體殘疾、不能生活自理易產生焦慮、抑郁等心理精神障礙，表現為易激惹、哭泣、執拗、反抗等行為，早期康復訓練應首先關注病人心理狀態，并穩定其情緒［5］。心理護理一直持續貫穿在延續護理小組的工作中，從每次和病人的對話、上門訪視、通過家屬了解等途徑及時掌握病人回歸社區的心理動態，及時發現病人是否有負性情緒并及時處理，主要以組織活動的形式對就近社區居住的病人（每次10人左右）開展集體講座、分享延續護理日記、康復師組織集體鍛煉等活動，與其他病友分享心路歷程、給他人帶來共鳴的同時，形成大家一起鍛煉、你追我趕的積極氛圍，使得病人回歸社區后找到合適的自我定位、排解不良情緒的同時讓其對康復鍛煉不松懈。②飲食與運動。評估病人的飲食是否達到延續護理小組制定的飲食計劃的標準，對于康復期病人常見的便秘等癥狀，及時調整近期的飲食計劃，多攝入富含粗纖維的時令蔬菜，同時教會家屬簡單的穴位定位，如合谷、天樞、支溝、照海等，每個穴位按揉2min，每日3次，以促進排便。第3個月時醫師上門隨訪對病人目前癥狀進行辨證處理，及時調整飲食計劃。適度運動，避免劇烈運動，評估病人是否根據延續護理計劃中康復理療師制定的運動計劃執行。③用藥管理。評估病人是否遵醫囑按時服藥，對依從性好的病人予以表揚；對依從性差的病人，如存在漏服、隨意停藥等情況要先幫助其樹立正確理念，針對原因耐心勸導，發動家屬共同督促觀察。觀察服用抗凝藥、降糖藥等特殊藥物的病人是否出現相關并發癥，教會病人和家屬正確識別及簡單的初步處理方法。④并發癥的觀察。觀察病人有無出現肩手綜合征、肩關節脫位、局部關節腫脹等并發癥，及時給予處理和指導。⑤血壓、血糖、血脂的控制。家屬積極參與對病人血壓、血糖的監測，讓病人感受到家庭關懷、社會支持的同時，家屬可以起到監督的作用，發現不正常指標及時與隨訪責任護士聯系。

1.2.3 隨訪方法 病人出院后1個月內，前3周每周隨訪護士電話隨訪1次，每次約15min。第4周由1名護士和1名康復理療師上門訪視，約30min，了解病人回歸社區初期的融入情況和近期計劃執行情況，對運動、康復、心理等方面做及時指導；第2個月～第6個月護士每2周電話隨訪1次，每次約15min。第3個月由1名副主任醫師、1名護士、1名康復理療師共同上門訪視，主要根據病人目前病情進行辨證處理，必要時調整飲食、服藥等計劃。第6個月由隨訪護士家訪，調查病人對延續護理的評價。隨訪期間病人不理解時需向病人反復強調，同時在其照顧者處加以強化，并且將相關知識以手機信息的形式發送至病人或家屬。對于病人出現的共性問題，可以通過微信或QQ群發布相關知識，加強知識普及，提高效率。門診復查時跟蹤評估和指導，延續護理期間病情不穩定時，增加電話隨訪次數，同時鼓勵家屬運用微信、QQ群的方式進行在線咨詢，必要時家訪。

1.3 評價指標 ①病人自我護理能力的改善情況。分別在病人出院時、出院后3個月和6個月采用自我護理能力測定表（ESCA）［6］評價兩組病人自我護理能力的改善情況，該量表是美國學者根據Orem的自我護理理論設計制定的，2000年我國臺灣學者將其翻譯成中文，并在臺灣當地人群中測得具有很好的效度和信度［7］。該量表共43個條目，包括自我護理技能（12個條目）、自我概念（9個條目）、自我責任感（8個條目）和健康知識水平（14個條目）共4個維度。總分為172分，0分～57分為低等水平，58分～115分為中等水平，116分～172分為高等水平，得分越高，表示自我護理能力越強。該量表內容效度系數（CVI）為0.93，信度系數為0.89。②病人對延續護理的評價。在病人出院后6個月采用奈美亨延續性護理調查問卷（NCQ）［8］調查病人對延續護理的評價，該問卷是荷蘭學者在2011年編制的，共12個條目，分為隨訪護士對病人情況的熟識度、隨訪護士的盡責度、護理人員間的合作度3個維度。量表計分由“非常同意”到“非常不同意”以1分～5分來計分，得分越高，表示病人對延續護理的評價越好。量表內部信度系數為0.82～0.89。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理分析，采用均數、標準差等對資料進行描述性分析，兩組比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人自我護理能力改善情況比較 干預組出院后3個月、6個月ESCA總分及4個維度得分與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。干預組和對照組的總分和各維度得分均呈上升趨勢，說明兩組病人的自我護理能力均有提高，見表1。

表1 兩組病人不同時間ESCA量表評分比較（±s） 分

表1 兩組病人不同時間ESCA量表評分比較（±s） 分

項目 自我護理能力總分 自我護理技能 自我概念 自我責任感 健康知識水平出院時 干預組 96.82±9.81 20.45±3.6 21.1±3.9 14.4±3.3 40.8±4.6對照組 97.38±10.17 19.85±2.8 20.7±4.5 15.1±2.9 41.6±3.7 t值 －0.88 0.40 0.62 －0.60 －0.42 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05出院3個月 干預組 117.2±11.1 26.4±3.1 24.7±4.8 23.2±4.5 23.2±4.5對照組 102.7±10.7 21.5±3.4 21.8±3.9 18.7±5.1 44.9±4.3 t值 3.01 2.43 2.18 2.14 －2.22 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01出院6個月 干預組 132.9±12.3 30.6±4.2 28.7±3.4 27.3±4.1 49.1±3.9對照組 113.8±10.4 23.1±2.6 23.9±2.7 21.1±3.8 44.7±4.2 t值 3.76 3.47 2.98 3.27 2.67 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01注：干預組不同時間比較，自我護理能力F＝296.88，P＜0.01；自我護理技能F＝339.84，P＜0.01；自我概念F＝139.86，P＜0.01；自我責任感F＝405.36，P＜0.01；健康知識水平F＝237.70，P＜0.01。

2.2 兩組病人對延續護理的評價 干預組NCQ評分中隨訪護士對病人情況的熟識度、隨訪護士的盡責度、延續護理評價總分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組護理人員間的合作度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組病人NCQ評分的比較（±s）分

表2 兩組病人NCQ評分的比較（±s）分

組別 延續護理總分 隨訪護士對病人情況的熟識度 隨訪護士的盡責度 護理人員間的合作度對照組33.2±7.1 14.7±3.8 8.6±2.13 9.8±3.2干預組 36.2±9.8 16.2±5.3 9.0±3.2 10.4±3.2 P 0.003 0.001 0.0000.801

3 討論

延續護理是一系列具有全面性、合作性、協調性和延續性的護理活動［9］。本研究中具體體現在護士對病人進行全面、系統的評估和幫助，通過小組間相互協作，將醫院護理延伸到社區護理，保證病人處于一個相對可監管狀態，及時發現問題予以糾正，幫助其形成一個良好的心理、生活、社交狀態。本研究結果顯示，干預組NCQ評分中隨訪護士對病人情況的熟識度、隨訪護士的盡責度均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。這提示通過延續護理小組的努力，進一步豐富了護理的內涵，讓病人出院后還能得到科學、有效、連續的護理是臨床護理人員的責任。兩組病人NCQ評分中護理人員間的合作度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示在延續護理工作中，還需加強醫療機構各部門間的合作，社區護士和醫院責任護士的溝通渠道，根據病人實際情況共同制定相應計劃，節省人力，提高效率。出院后病人實施延續護理的效果已得到大量證實，Shu等［10］采用回顧性對比研究設計，將219例采用延續護理的出院病人列入實驗組和對照組進行比較，實驗組采用制訂康復計劃、電話隨訪、上門隨訪等進行干預，對照組門診自行復查，延續護理4個月后顯示，實驗組的總體健康水平、自我照顧能力、重復住院率、病死率均較對照組有明顯改善（P＜0.01）。

在傳統的護理模式中，病人出院后只能通過回院復診來延續治療和獲取相關康復信息，導致病人回歸家庭后得不到良好的康復護理，易產生各種并發癥，錯失最佳康復時機［11］。延續護理通過對病人采取多種途徑干預，系統且最大程度的開發病人及家屬參與護理的能力和對疾病知識的掌握。本研究結果顯示，病人剛出院時自我護理能力較低，這與其初次發病心理難以接受和對疾病認識不足有關，而在院治療期間短暫導致住院期間的健康宣教不能滿足病人漫長康復期的需要。隨著延續護理的實施，恰到好處的從各方面彌補了這些空白，病人在出院后3個月自我護理能力已有所提高，出院后6個月已達到較高水平。這是因為病人及家屬通過對延續護理計劃的執行，習慣以固定模式安排病人的飲食、運動、康復鍛煉、生活模式等，出現疑問或不適及時與隨訪護士聯系，帶動病人及家屬主動關注疾病、積極面對困難的氛圍。

4 小結

本研究通過延續護理有效地提高了腦卒中康復期病人回歸社區后的自我護理能力。但由于康復期漫長，腦卒中病人病情的發展變化及并發癥等因素的遠期影響不可控制，所以對其遠期自我護理能力的影響不可預見。下一步研究可延長干預時間，同時擴大樣本量，健全延續護理小組體系，使結果更具說服力。

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