品管圈在減少監(jiān)護儀錯誤報警中的應(yīng)用效果評價

郭 青，景 丹，楊靜英，李艷屏

品管圈是由同一工作現(xiàn)場、工作性質(zhì)相似的人自發(fā)組織形成的小組，采用持續(xù)質(zhì)量改進的運作方式，在一定程度上降低工作中錯誤的發(fā)生率和提高工作效率的品質(zhì)管理活動，目前已不斷融入醫(yī)院細節(jié)管理中。有效設(shè)置儀器報警能減輕護士監(jiān)護的壓力，提高監(jiān)護效果。降低誤報警還有助于提高病人的睡眠質(zhì)量。有研究報道，在重癥監(jiān)護室的監(jiān)護儀報警中，86%是錯誤報警，6%是與臨床無關(guān)的報警，只有8%是有臨床意義的真實報警［1］。儀器錯誤報警不僅影響病人的睡眠，而且干擾醫(yī)護人員的判斷和反應(yīng)能力，使醫(yī)護人員產(chǎn)生報警疲勞。報警疲勞是指面對大量的儀器報警，醫(yī)護人員失去對儀器報警的敏感性，包括沒有注意到報警或者干脆對報警置之不理，或者是護士識別圖形能力欠缺，以至于影響對病人早期病情變化的觀察，延誤病人治療［2］。本研究將我科心電監(jiān)護儀所有的報警原因進行統(tǒng)計分析，利用品管圈管理工具提出針對性的改善措施，降低了心電監(jiān)護儀錯誤報警率，增強了護士的判斷能力，減輕了病人的緊張情緒。

1 品管圈活動方法

1.1 成立品管圈小組 我科通過自愿報名，最終由1名醫(yī)生、8名護士組成品管圈小組，其中護士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，并選舉出圈員中一位高學(xué)歷的護師作為圈長。品管圈小組成員通過集思廣益的頭腦風(fēng)暴法和公平公正的圈名圈徽征集與投票評價，確定“心電圈”為圈名，意為準(zhǔn)確使用心電監(jiān)護儀，減輕病人對儀器的緊張，為病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，制定科學(xué)的工作流程，尋找提高工作效率與質(zhì)量的方法，提高病人滿意度。

1.2 選定主題 全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法先羅列出工作中需要解決的問題。圈長統(tǒng)計歸類后將備選主題進行排序，每位圈員從上級政策、重要性、迫切性和圈能力4個維度進行量化的評價。與上級政策次相關(guān)、次重要、次迫切，完成主題的圈能力50%以下為1分；與上級政策相關(guān)、重要、迫切，圈能力51%～75%為3分；與上級政策極相關(guān)、極重要、極迫切，圈能力76%～100%為5分。圈長累加所有圈員的4個維度的總分，最后“應(yīng)用品管圈干預(yù)監(jiān)護報警提高病人睡眠質(zhì)量”總分第一，選定為本次活動的主題。

1.3 活動計劃擬定 根據(jù)品管圈10個步驟的內(nèi)容，確定各步驟的時間長度、每個步驟的負責(zé)人、使用品管圈工具，擬定活動計劃，并繪制出時間甘特圖。本次活動周期定為2014年1月─2014年6月。

1.4 現(xiàn)況把握 全體圈員再次討論制作了與主題相關(guān)的工作流程，同時通過調(diào)查統(tǒng)計分析我科2014年1月─6月所有心電監(jiān)護儀報警原因的相關(guān)數(shù)據(jù)，設(shè)計了心電監(jiān)護儀報警原因查檢表，依據(jù)二八定律將心電監(jiān)護儀報警原因進行柏拉圖分析，其中護士為病人操作不規(guī)范和護士對儀器使用知識欠缺占比例多，因此得出本次活動的重點是改善醫(yī)護人員操作方面問題。

1.5 目標(biāo)設(shè)定 因首次開展品管圈活動，并考慮到設(shè)備、人員等實際情況，現(xiàn)將圈能力為70%。目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點比例×圈能力）＝29.30%，根據(jù)柏拉圖得出改善重點比例為82.28%，目標(biāo)值為29.30%。

1.6 原因分析 全體圈員再次通過頭腦風(fēng)暴法，從硬件和軟件兩方面分析，列出大要因、中要因、小要因，制作出“心電監(jiān)護儀錯誤報警原因”魚骨圖（見圖1）。通過圈員打分明確儀器誤報警的主要原因。

圖1 心電監(jiān)護儀錯誤報警原因魚骨圖

1.7 對策擬定 全體圈員針對查找的原因，運用對策系統(tǒng)圖，逐一進行解決對策擬定。依據(jù)可行性、效益性、重要性3個維度進行評價：重要計5分、一般計3分、次要計1分。全體圈員共9人，分別對每項對策進行打分，然后依據(jù)得分高低依次進行選取。

1.8 對策實施

1.8.1 加強護士常用操作技術(shù)培訓(xùn) ①消除干擾因素。在工作中消除導(dǎo)致干擾的因素，如電極片脫落、電極片連接不緊密、電極片位置放置不當(dāng)、病人皮膚油脂多、呼吸引起示波上下漂移、當(dāng)P波和R波振幅一致時，儀器會識別成2倍的心率等。出現(xiàn)以上情況時，應(yīng)更換電極片位置，或者去除皮膚上油脂。②合理設(shè)置報警。報警設(shè)置要合理，報警的設(shè)定在監(jiān)護儀使用中很重要，必須將心率和血壓報警值上下限設(shè)置在病人實際心率和血壓值以下30%范圍內(nèi)，使用說明書中講到設(shè)定心率報警上限不能比病人心率高于20／min。血壓范圍設(shè)定收縮壓（SBP）90mmHg～140mmHg（1 mmHg＝0.133kPa），舒張壓（DBP）60mmHg～90 mmHg，平均動脈壓（MAP）70mmHg～110mmHg；血氧飽和度（SpO2）報警值設(shè)置在95%以上，Ⅱ型呼吸衰竭病人設(shè)置在85%以上，若氧氣高流量吸入病人SpO2仍低于95%，可根據(jù)病人的實際數(shù)據(jù)下浮5%作為報警下線［3］。③調(diào)整聲音。為了減少噪音干擾，報警音量設(shè)置必須保證醫(yī)護人員在工作范圍內(nèi)能夠聽到，報警范圍設(shè)定應(yīng)是安全范圍。在非搶救情況下，不允許關(guān)閉報警功能［4］。關(guān)閉心輸出量、體溫、中心靜脈壓、有創(chuàng)動脈壓、呼吸末二氧化碳壓力等單項非危險性報警，減少報警頻率。

1.8.2 加強護士監(jiān)護儀培訓(xùn) ①確定培訓(xùn)內(nèi)容。董許英等［5］對60名護齡≤5年的低年資護士進行心電監(jiān)護相關(guān)知識的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對心率的報警界限設(shè)置掌握率僅32%。所以護士應(yīng)該掌握的內(nèi)容如下：當(dāng)病人帶有起搏監(jiān)護時，必須將起搏分析選擇“開”，否則系統(tǒng)可能會把起搏脈沖當(dāng)做正常的QRS波來記數(shù)使心率增快引起報警；ST段分析屬于選配功能，護士需選擇“診斷模式”，如果選擇了“監(jiān)護或手術(shù)”模式，ST段數(shù)據(jù)將嚴(yán)重失真，而且心電監(jiān)護屬于模擬監(jiān)護，ST段對臨床指導(dǎo)意義不大，所以應(yīng)選擇關(guān)閉；呼吸的報警很常見，當(dāng)病人活動幅度過大、干擾過強時，呼吸增益應(yīng)選擇為1，選擇不當(dāng)導(dǎo)致錯誤的報警；SpO2監(jiān)測時，如果傳感器受損或傳感器電纜從插口上拔去時，屏幕顯示SpO2傳感器未接，同時觸發(fā)聲音報警；不能將血氧探頭安放在有動脈導(dǎo)管或靜脈注射管的肢體上，血氧探頭的電纜線應(yīng)該置于手背，確保指甲正對血氧探頭光源射出的光線；血壓監(jiān)測時，袖帶寬度應(yīng)該是肢體周徑的40%，充氣部分長度應(yīng)足夠環(huán)繞肢體的50%～80%，保持沖氣管通暢，不能纏繞。②設(shè)置報警顏色。紅色報警用L表示，如致命性心律失常需在5s內(nèi)進行處理；黃色報警用E表示（如RonT現(xiàn)象、不規(guī)則節(jié)律、漏搏、心動過緩、心動過速，需在20s內(nèi)進行處理，盡量減少報警的持續(xù)時間。③明確監(jiān)護儀報警分類。監(jiān)護儀報警分為生理報警、技術(shù)報警、提示信息。生理報警是生命體征超出報警上下限或心電信號太弱；技術(shù)報警是操作使用不當(dāng)、系統(tǒng)故障或監(jiān)護結(jié)果失真觸發(fā)的報警；信息提示不涉及病人的生命體征，如某參數(shù)模塊處于打開狀態(tài)，而又沒有連接對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)或傳感器，比如ECG導(dǎo)聯(lián)脫落、SpO2傳感器脫落。護士必須熟悉監(jiān)護儀使用說明書，掌握報警關(guān)閉、報警暫停、系統(tǒng)靜音、報警聲音關(guān)閉等功能以及在何種情況下使用更合適等內(nèi)容。

1.8.3 提高護患溝通的有效性 在護患關(guān)系的建立過程中，護士的溝通工作很重要，既要說明佩帶儀器的目的，又要解釋注意事項，取得病人及家屬的配合。病人病情重，全身各種線路、管路多，隨時可能將血氧探頭和電極片去掉引起儀器報警，所以醫(yī)護患三者密切配合非常關(guān)鍵。

1.8.4 其他 護士給病人進行操作，如吸痰、叩背、插管、翻身等易導(dǎo)致報警，所以操作前應(yīng)把報警設(shè)置為靜音。護士在使用過程中要隨時檢查導(dǎo)聯(lián)線有無脫落或斷線、電極扣有無損壞、電源或網(wǎng)線有無接觸不良、記錄儀有無打印紙等。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 活動結(jié)束時，目標(biāo)達標(biāo)率＝改善幅度÷目標(biāo)幅度×100%＝85.2%。

2.2 無形成果 每個圈員在活動前后分別進行自我評分，繪制雷達圖（見圖2），由圖可見圈員各方面能力有不同程度的提高。

3 小結(jié)

開展品管圈活動提高了護士工作的積極性，通過培訓(xùn)護士對各種監(jiān)護儀知識的掌握，準(zhǔn)確地設(shè)置報警范圍，關(guān)閉對臨床工作無指導(dǎo)意義的報警，根據(jù)病情變化隨時調(diào)整報警范圍，責(zé)護組長每日質(zhì)控檢查，護士長每日督導(dǎo)，減少儀器錯誤報警、增加真正有臨床意義的報警，為醫(yī)生診斷提供依據(jù)以早期發(fā)現(xiàn)病情變化對癥處理，保證病人的安全，減輕病人的緊張情緒，提高病人睡眠質(zhì)量，避免由于儀器錯誤報警且聲音大，引起病人、家屬及護士發(fā)生糾紛。

圖2 活動前后圈員能力評價雷達圖

為使有效的對策能長期執(zhí)行，所得成果持續(xù)維持，我科討論通過采取科室人員培訓(xùn)、院內(nèi)講課、他科專人培訓(xùn)等措施，實現(xiàn)全院護理人員都能掌握心電監(jiān)護儀的使用技能。

由于監(jiān)護儀種類繁多，各種儀器參數(shù)不一致，有許多報警對臨床指導(dǎo)意義不大，所以報警的原因有待于各個監(jiān)護室護士進一步總結(jié)，以達到持續(xù)改進的目的。

［1］ 周姓良，胡婧青，劉娟.護理干預(yù)對降低心電監(jiān)護儀誤報警率的效果觀察［J］.現(xiàn)代臨床護理，2012，11（2）：16－17.

［2］ Bell L.Alarm fatigue linked to patient’s death－inteniew by Laura waJlis［J］.Am J Nurs，2010，110（7）：16.

［3］ 施娟娟.監(jiān)護儀報警參數(shù)設(shè)置錯誤的原因及對策［J］.醫(yī)院管理論壇，2014，31（4）：20－21.

［4］ 王芳.心電監(jiān)護儀使用監(jiān)控［J］.醫(yī)院管理論壇，2013，30（1）：37－38.

［5］ 董許英，金丹，顧群利.低年資護士心電監(jiān)護知識掌握情況調(diào)查［J］.護理學(xué)報，2009，16（5B）：13－14.