改良判定法在判定非胃腸道術(shù)后腸道功能恢復(fù)中的應(yīng)用

羅 敏，肖似蘭，彭繼志

以往判定腹部手術(shù)后病人能否進(jìn)食主要以肛門排氣來(lái)確定。本研究嘗試通過(guò)采用改良的判定方法，以聽(tīng)到正常腸鳴音來(lái)判定病人胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，并讓病人進(jìn)食，取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2014年3月─2015年3月我院收治的腹部非胃腸道手術(shù)病人142例作為研究對(duì)象，其中，膽囊切除術(shù)38例，肝部分切除術(shù)5例，闌尾切除術(shù)48例，疝修補(bǔ)術(shù)36例，子宮部分切除術(shù)3例，卵巢囊腫切除術(shù)12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲～75歲；術(shù)前診斷明確，擬擇期行腹部非胃腸道手術(shù)；血壓、血糖控制良好。排除有嚴(yán)重的器官功能障礙、嚴(yán)重多發(fā)傷及既往有腸梗阻病史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組和對(duì)照組。觀察組73例，男42例，女31例；年齡20歲～65歲，平均43.5歲。對(duì)照組69例，男43例，女26例；年齡22歲～63歲，平均42.3歲。兩組病人性別、年齡、病情等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 觀察組和對(duì)照組病人均給予專科疾病術(shù)后常規(guī)護(hù)理。進(jìn)食前、后測(cè)量?jī)山M病人的腹圍（沿臍水平繞腹1周）。術(shù)后觀察組病人回病房后，由專人每小時(shí)聽(tīng)診1次病人的腹部腸鳴音，聽(tīng)診部位為病人臍周，左上、下腹，右上、下腹5個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)域至少聽(tīng)診2min，觀察記錄第1次腸鳴音出現(xiàn)到正常腸鳴音的時(shí)間，恢復(fù)正常腸鳴音后2h，指導(dǎo)病人進(jìn)食少量流質(zhì)飲食。對(duì)照組病人術(shù)后回病房清醒后，告知病人自行記錄首次肛門排氣時(shí)間，排氣后2h指導(dǎo)病人進(jìn)食少量流質(zhì)飲食。兩組病人均首先進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，無(wú)不適后逐步過(guò)渡到正常飲食。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①術(shù)后禁食時(shí)間。②進(jìn)食后腹圍變化和胃腸道不適。記錄進(jìn)食前后病人的腹圍變化。胃腸道不適包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹情況。腹脹評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：病人無(wú)腹脹感，查體腹平軟為0分（無(wú)腹脹）；病人主訴腹腔內(nèi)有氣體轉(zhuǎn)動(dòng)，有輕度腹脹感，能忍受，腹肌輕度緊張為1分（輕度腹脹）；病人主訴切口脹痛，腹脹感明顯，難以忍受，腹部膨隆、腹肌緊張為5分（重度腹脹）、介于輕度與重度腹脹之間為3分（中度腹脹）［1］。病人進(jìn)食后開(kāi)始觀察腹脹程度，每隔6h觀察1次，直至進(jìn)食后48h。③舒適度及滿意度。采用自編問(wèn)卷對(duì)病人進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)對(duì)病人口渴、饑餓、口腔異味程度、食欲情況、精神狀態(tài)的各項(xiàng)指標(biāo)判定病人的舒適情況，通過(guò)對(duì)治療護(hù)理效果、目前身體狀況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用的各項(xiàng)指標(biāo)調(diào)查病人的滿意度情況。④胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間。記錄兩組病人胃腸外營(yíng)養(yǎng)天數(shù)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采取t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后禁食時(shí)間、舒適度及滿意度、胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組術(shù)后禁食時(shí)間、舒適度及滿意度、胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間比較

2.2 兩組病人進(jìn)食后腹圍變化及胃腸不適情況比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人腹圍變化及胃腸道不適情況比較

3 討論

3.1 術(shù)后進(jìn)食時(shí)間的判斷 人體的腸道有緊張性收縮、分節(jié)運(yùn)動(dòng)和蠕動(dòng)3種運(yùn)動(dòng)形式，擔(dān)負(fù)著消化、吸收、分泌、排泄等重要功能［2］。腹部非胃腸道手術(shù)受手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、胃腸神經(jīng)激素調(diào)節(jié)紊亂、水電解質(zhì)失衡等因素影響，可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腸麻痹，使腸功能受到一定的抑制［3］。病人術(shù)后的飲食護(hù)理是一項(xiàng)重要的治療和護(hù)理措施。進(jìn)食時(shí)間通常依手術(shù)類型、麻醉方式而定。腹部手術(shù)，尤其消化道手術(shù)后，一般需禁食24h～48 h，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后開(kāi)始進(jìn)食少量流質(zhì)飲食［4］。而對(duì)于腹部非胃腸道手術(shù)后進(jìn)食時(shí)間沒(méi)有明確規(guī)定，尚存爭(zhēng)議。臨床大多仍以腸功能恢復(fù)的依據(jù)（肛門排氣）來(lái)確定。但近年來(lái)國(guó)內(nèi)外護(hù)理雜志均有文獻(xiàn)報(bào)道，早期進(jìn)食（術(shù)后6h）能促進(jìn)病人胃腸功能的恢復(fù)［5］。Mattei等［6］認(rèn)為排氣排便不是恢復(fù)進(jìn)食的必然前提，術(shù)后12h～24h或更早小腸功能即已恢復(fù)，只要病人能耐受經(jīng)口飲食而不伴腹脹和嘔吐等，術(shù)后進(jìn)食甚至可以提早到4h。在臨床實(shí)際工作中觀察到術(shù)后病人處于不同程度的腸麻痹狀態(tài)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間因人而異。一般依次經(jīng)過(guò)腸蠕動(dòng)消失期（4h～8 h）、不規(guī)則腸蠕動(dòng)期（12h～48h）及腸蠕動(dòng)恢復(fù)期（48 h以后）［3］。有的病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間早于肛門排氣時(shí)間，如果必須等到肛門排氣后進(jìn)食，則延遲了病人進(jìn)食時(shí)間；按照文獻(xiàn)報(bào)道，有些病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)慢，在沒(méi)有判斷腸道功能是否恢復(fù)的情況下，術(shù)后4h～6h即開(kāi)始進(jìn)食則會(huì)有惡心、嘔吐、腹脹，甚至腸梗阻等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。因此，檢查和評(píng)估腸道功能的恢復(fù)以指導(dǎo)腹部非胃腸道術(shù)后病人進(jìn)食需要更具科學(xué)性的理論和依據(jù)。

3.2 腸道功能恢復(fù)的判斷 腸鳴音是指腸蠕動(dòng)時(shí)，推動(dòng)腸管內(nèi)氣體、液體和食糜流動(dòng)而發(fā)出的一種斷續(xù)的咕嚕聲或氣過(guò)水聲，它是反映腸蠕動(dòng)功能的體征［7］。腹部非胃腸道手術(shù)后有著不同程度的腸運(yùn)動(dòng)抑制，腸鳴音減弱或消失，腸鳴音的恢復(fù)對(duì)病程發(fā)展和轉(zhuǎn)歸是一種積極信號(hào)，將腸鳴音作為進(jìn)食的判斷依據(jù)，在國(guó)內(nèi)有腸鳴音的恢復(fù)作為急性胰腺炎進(jìn)食判定［7，8］的報(bào)道，但在腹部非胃腸道手術(shù)后作為進(jìn)食的判定依據(jù)尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果表明，采用聽(tīng)診腸鳴音對(duì)腸道功能的評(píng)估更具個(gè)性化、科學(xué)化。

3.3 聽(tīng)診腸鳴音指導(dǎo)進(jìn)食的優(yōu)勢(shì) 本研究顯示，正常腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后8.3h±2.5h，而肛門排氣時(shí)間為術(shù)后25.2h±11.1h。徐霞等［9］在文獻(xiàn)中報(bào)道的肛門排氣時(shí)間也多在術(shù)后2d～3d，故采用以聽(tīng)診正常腸鳴音作為腸功能恢復(fù)的標(biāo)志指導(dǎo)病人進(jìn)食，能提早病人的進(jìn)食時(shí)間。早期食療會(huì)刺激胃腸道，引起胃結(jié)腸反射，促使結(jié)腸集團(tuán)的蠕動(dòng)，引起肛門提早排氣［9，10］，縮短腸道的排氣時(shí)間，能減輕病人的痛苦，在防止腸粘連等腹部手術(shù)并發(fā)癥方面有較好作用，有利于機(jī)體的早日康復(fù)。病人提早進(jìn)食進(jìn)水，消除口渴、口臭促進(jìn)舒適，隨著食欲的增加，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滿足機(jī)體恢復(fù)的需要，能縮短胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間。有研究顯示，術(shù)后將液體量控制在2 000mL／d以內(nèi)，不僅可以避免液體過(guò)多導(dǎo)致的腸黏膜水腫，同時(shí)還可以使排氣排便時(shí)間提前，縮短術(shù)后住院時(shí)間［11］，由此減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高病人滿意度，為病人和醫(yī)院帶來(lái)很好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。本研究中病人進(jìn)食后未發(fā)生腸梗阻等并發(fā)癥，腹圍變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出現(xiàn)的輕度腹脹等胃腸不適通過(guò)積極處理和干預(yù)能得到減輕和消除。由此可見(jiàn)，聽(tīng)診正常腸鳴音后進(jìn)食是安全可行的。

3.4 對(duì)聽(tīng)診腸鳴音指導(dǎo)進(jìn)食病人的護(hù)理 對(duì)術(shù)后病人進(jìn)行早期進(jìn)食指導(dǎo)應(yīng)遵循少量多餐的原則，清醒后過(guò)分禁食的病人常繼發(fā)嘔吐，尤其是首次快速攝入較多的食物或液體，多易發(fā)生惡心、嘔吐［5］。囑病人少量多餐，向病人及家屬講明少食多餐的重要性及必要性，取得其配合。指導(dǎo)病人開(kāi)始給予少量飲水，無(wú)不適開(kāi)始進(jìn)食少量流食，逐步加量至每天4次～6次，一般給予米湯，因米湯能保護(hù)胃氣，減少苦寒藥對(duì)胃腸的刺激，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其具有健脾、止渴、利尿等功能［5］。術(shù)后24h后開(kāi)始進(jìn)食半流質(zhì)飲食，再逐漸過(guò)渡到普食。指導(dǎo)病人避免以雞肉、豬肉等動(dòng)物食物作為主食，以預(yù)防便秘，還應(yīng)避免進(jìn)食糖、牛奶、豆制品等產(chǎn)氣食物。

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