個案追蹤法在危重病人管理中的應用

李晉芳，張瑞玲，閆慧榮

個案追蹤法是追蹤方法學（tracer methodology，TM）的一種，1973年由Kessener Kalk將個案追蹤引入醫療質量評估和改善中，2004年由美國醫療機構評審聯合委員會引入到評價系統中，它重點強調以病人為中心，通過追蹤病人的就醫過程，以病人和檢查者的雙重視角評價各部門、各專業之間的溝通與合作是否能夠滿足病人需要，最終使病人獲得優質的護理服務，是一種科學的、先進的、可操作的、實用性強的過程管理方法［1－4］。我院通過追蹤檢查危重病人的護理質量，發現了護理管理的薄弱環節，進而重視護理工作中現存的和潛在的護理風險因素，減少了護理差錯事故的發生，提高了護理質量［5］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院護理部于2013年7月─2014年6月組織8個護理單元開展個案追蹤檢查332人次，涉及內科、普通外科、婦產科、骨科、神經內科、兒科、神經外科、急診科，追蹤檢查的對象為由醫生下達病危／病重通知的病人，其中男165例，女167例；年齡12歲～90歲（60.56歲±22.34歲）。排除追蹤檢查前已死亡、轉院或停止病危／病重醫囑的病人。

1.2 方法

1.2.1 成立個案追蹤小組 追蹤檢查小組成員需滿足以下條件：工作10年以上；職稱主管護師及以上；本科學歷及以上。最后由護理部主任、病房護士長共8人組成個案追蹤小組，由護理部主任擔任組長，對追蹤小組成員進行危重病人追蹤檢查培訓，統一檢查標準后進行追蹤檢查。

1.2.2 個案追蹤方法 個案追蹤小組成員在確定追蹤檢查對象后，采用現場查看護理文書記錄、病歷、與責任護士訪談等追蹤方法，將《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》［6］主要涉及的十大安全目標貫穿于追蹤檢查中。具體方法為：①第一站（病房）。追蹤人員按照標準查看基礎護理、體位、管道標志等情況；護士治療情況，如體位、吸氧、管道護理等；健康教育知識以及涉及的護理操作是否到位；防護用品的管理及應用；詢問病人的感受及對護理服務的滿意程度；詢問護士護理風險評估情況。②第二站（護理工作站）。查看醫囑與護理記錄的一致性，查看護理風險評分，尤其是如何壓瘡風險評分、防跌倒評分、日常生活自理能力評分等，針對護理問題提出的護理措施是否正確、有效；詢問責任護士的資質及培訓考核內容以及科室能級管理規定等。③第三站（治療室）。詢問并查看急救車和急救儀器的使用、保養、維修、報警值的設置與處理等。現場考核護士如何操作急救儀器、如何處理預設故障與維護保修流程。④第四站（污物間）。查看醫療廢物的處置、清潔工具的使用，詢問護士每日消毒情況等。⑤第五站（陪侍人）。詢問陪侍人的需求、健康宣教情況、病人的轉運方法及對護理工作的滿意程度等內容。在追蹤時任何環節出現問題后，進一步查找問題的原因，尋找問題的漏洞和薄弱點，針對問題及時采取措施。

1.3 評價方法 參考《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》，同時結合醫院護理質量考核標準，明確危重病人護理要點，危重病人護理質量追蹤檢查以尹潔［7］設計的危重病人護理質量督查表的形式記錄，主要包括兩部分內容：第一部分為檢查項目，第二部分為存在的問題、整改建議及再追蹤評價。護理質量督查表共5個維度，24個條目，包括：危重病人病情八知道（病人基本情況，病人醫學診斷與既往史，病人飲食、睡眠及排泄，病人的陽性體征及檢查結果，病人護理要點，藥物的作用和不良反應，病人觀察要點及常見并發癥、病人的康復計劃）、風險評估及防范（防跌倒墜床、防燙傷及凍傷、壓瘡管理、管路管理、查對落實）、基礎護理（三短、三保持、四無、四及時、六潔）、相關知識技能（危重病人管理及護理常規、疾病相關知識、儀器設備的使用）及護理文書（入院評估、護理計劃、護理記錄），根據我院護理質量考核標準確定各維度的分值：危重病人病情八知道8分，風險評估及防范15分，基礎護理30分，相關知識技能32分，護理文書15分，共100分。以3個月為1個階段，比較各階段的護理質量得分情況。

1.4 統計學方法 結果的錄入由雙人進行并仔細檢查，保證錄入數據的真實、準確，采用Epidata建立數據庫，并用SPSS 17.0軟件包進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1）

表1 各階段護理質量得分比較（±s）分

表1 各階段護理質量得分比較（±s）分

時間 檢查次數 病情八知道 風險評估及預防 基礎護理 相關知識技能 護理文書 總分2013年7月─9月 81 7.05±1.03 13.93±1.02 29.53±1.06 26.86±3.05 14.42±1.38 91.90±4.27 2013年10月─12月 84 7.34±0.96 14.34±0.78 29.65±1.23 29.36±0.86 14.67±1.14 95.30±3.21 2014年1月─3月 81 7.34±1.13 14.67±0.97 29.66±1.26 30.09±7.45 14.43±1.78 95.93±8.42 2014年4月─6月 86 7.56±0.71 14.95±0.54 29.92±0.26 30.60±2.05 14.71±0.82 97.68±2.34 F 值 7.07 66.32 2.98 58.15 3.12 71.22 P 0.01 0.01 0.03 0.01 0.03 0.01

3 討論

3.1 增強護理人員安全意識，保證護理質量持續改進運用追蹤方法學進行護理質量管理的主要目的之一是保證護理安全，能夠驗證工作制度的執行、流程建設的完善及護理措施的落實［8］。如產科與兒科嬰兒交接過程中，交接內容不完善致使有推諉責任現象，通過追蹤檢查，產科與兒科護士長協商制定交接表，問題得到有效的解決，保障了病人的安全。

3.2 增強護理人員質控意識，加強細節管理 以往護理檢查注重終末結果，運用追蹤方法學將原來的檢查細節進行整理串聯，在一些環節的銜接和細節中把問題找出來，這樣可以更加完善細節管理。尹潔［7］調研表明，81.9%的護理人員認為追蹤檢查能發現護理中常被忽略的潛在問題。在以往的護理質控中，對于氧流量的浮球標準不太明確，在個案追蹤檢查中，對浮球標準進行了全院統一后，多次追蹤檢查中未發現1例操作錯誤者。

3.3 規范護理常規和核心制度 追蹤檢查的關鍵是查看制度執行和落實情況。在檢查過程中，有少部分護士未按照醫院制定的職責、制度、流程、常規進行操作，為此，全院進行了一次以規范行為為目的的職責制度培訓，在個案追蹤檢查中，看到什么問什么，聽到什么查什么，查到什么追什么，通過對護理服務過程的追蹤查看護士工作落實情況，查找存在問題、發現流程缺陷，針對問題提出合理性的改進措施，使每位護士嚴格執行職責制度，規范流程的落實，凡事按流程、規范進行［9］。

3.4 轉變管理者的管理理念 傳統的管理理念常把護士的缺陷歸咎在護士個人行為上，但護理工作本身是團隊協作完成的，是眾多環節中某一個或幾個環節的改變而最終產生的，不僅是個人因素，也有系統原因。個案追蹤方法轉變了護理管理者的處理態度，發現問題時不僅從護士個人身上查找原因，同時也應從其他方面甚至管理者自身方面查找漏洞，然后完善系統，加固系統，從而確保護理質量的持續改進。

4 小結

TM是近年來國際醫院評審中應用的一種方法［6］。2011年衛生部制定的《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》將追蹤方法學引入到對三級綜合醫院實地評審中。與傳統的結構式檢查比較，以病人為中心的個案追蹤檢查有多方面的優越性，本研究通過個案追蹤檢查法在我院危重病人管理中的應用，使護理質量綜合得分明顯提高。追蹤法更注重的是質量持續改進，此方法運用于護理質量管理中，可發現護理存在的問題及可能存在的安全隱患，分析原因并改進完善，達到提高護理質量、增強病人的安全、減少不良事件的發生的目的。

［1］ Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.Joint commission international accreditation standards for hospital［M］.4th ed.Department of Publications of Joint Commission Resources，2010：1.

［2］ 梁銘會，董四平.醫院評審追蹤方法學操作指南及其啟示［J］.中國醫院，2012，16（3）：7－10.

［3］ 劉庭芳.中外醫院評審模式分析與啟示［J］.中國護理管理，2012，12（1）：10－13.

［4］ 王海蓉，邱服斌，張愛琳.追蹤方法學在護理質量改進中的應用效果［J］.護理研究，2013，27（2C）：551.

［5］ 王瑛琳，姜忠強.護理質量追蹤管理思路與方法追蹤方法學在護理質量改進中的應用效果［J］.中國護理管理，2012，12（2）：50－52.

［6］ 中華人民共和國衛生部.衛生部辦公廳關于印發《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》的通知（衛辦醫管發｛2011｝148號）［EB／OL］.［2011－12－23］.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohyfwjgs／s3577／201112／53721.htm.

［7］ 尹潔.追蹤方法學在危重病人護理質量管理中的應用控討［D］.太原：山西醫科大學，2014：1.

［8］ 沈玉香，黃錦鳳.國際JCI評鑒標準在護理管理中的應用［J］.護理研究，2010，24（11B）：2986－2987.

［9］ 李國宏.個案追蹤法在醫院護理評審中的應用［J］.中國護理管理，2014，14（2）：124－126.