四步操對預防骨折術后深靜脈血栓形成的作用

袁月環，李 怡，錢 萍

深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在下肢深靜脈腔內不正常的凝結，阻礙靜脈管腔，導致靜脈血液回流受阻。深靜脈血栓形成是骨折病人術后常見的并發癥，若治療不及時會嚴重影響病人的生活和工作，甚至造成殘疾［1］。有報道指出，DVT是多種危險因素相互作用的結果，其中主要以血流緩慢、靜脈壁損傷、血液高凝狀態三大因素為主［2］。病人下肢手術創傷大、術中出血量多、術后疼痛明顯、長期臥床及靜脈血流緩慢常易誘發深靜脈血栓［3］。國外有研究報道，在西方國家髖關節置換術后未進行預防性治療的病人中66%～84%的病人會合并下肢深靜脈血栓形成［4］。而國內報道稱，髖關節置換術后深靜脈血栓形成并發癥的發生率為18.1%～40.0%，其中致命性肺栓塞的比例為2%～7%［5］。為防止DVT的發生，本研究對骨折術后病人在常規護理的基礎上實施規范的四步操鍛煉，取得了良好的效果。現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年6月─2013年5月在我院治療的骨折術后病人250例，其中，男158例，女92例；年齡26歲～85歲，平均52.4歲；左下肢骨折術后138例，右下肢骨折術后112例；髖臼骨折術后19例，股骨粗隆間骨折術后50例，股骨頸骨折術后50例，股骨干骨折術后30例，膝關節術后2例，脛腓骨骨折后術99例；合并糖尿病9例，合并心血管疾病19例，有腦血栓病史2例。隨訪時間3個月至1年。

1.2 方法

1.2.1 四步操 預防下肢深靜脈血栓的四步操分為主動運動和被動運動，主動運動包括直抬腿運動、膝關節屈伸運動、踝關節屈伸運動、膝關節屈伸運動4個步驟；被動運動包括小腿按摩、輕拍小腿肌肉、踝關節屈伸運動、環形按摩大腿4個步驟。防下肢深靜脈血栓四步操適用于所有骨科臥床的病人。雙下肢感覺活動良好的病人鼓勵其行四步操中的主動運動，理解力差或雙下肢感覺、活動障礙的病人，護士予病人行四步操中的被動運動。此外，防下肢深靜脈血栓的四步操需在醫生指導下進行，如因疾病原因導致不能完成四個步驟的，可簡略為三步、二步甚至一步。指導病人逐步從被動活動轉為主動活動，要循序漸進，鼓勵病人早期下床活動，以增加血流速度，促進血液循環，防止DVT的發生。

1.2.1.1 主動運動 ①直抬腿訓練。將大腿、小腿完全伸直，下肢抬高至足跟離開床面約25cm處，此種姿勢保持5s～10s，然后慢慢放下，如此為一個標準動作。每個步驟4次，每次10s，每天4次～6次。病人行直抬腿運動時，護士或陪護人將手放在病人腘窩下方（不接觸病人皮膚），防止病人下肢無力時突然急劇下降，導致下肢的進一步損傷或加劇下肢的損傷，造成病人的不安全感。②膝關節屈伸運動。將大腿、小腿完全伸直后，運用股四頭肌的力量將足部慢慢往身體近端移動，使膝關節屈曲到最大角度；然后慢慢運用股四頭肌的力量將足部移至身體遠端，直至大腿、小腿完全伸直。每個步驟4次，每次10s，每天4次～6次。③踝關節屈伸運動。雙下肢伸直，大腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度保持10s，然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時保持10s，然后放松，此為一組動作。每個步驟4次，每次10s，每天4次～6次。④髖關節外展運動。雙下肢伸直位，以股四頭肌的力量使一側下肢沿床面外展45°。每個步驟4次，每次10s，每天4次～6次。

1.2.1.2 被動運動 ①小腿按摩。護士一手輕托病人下肢踝關節，另一手從遠端至近端按摩小腿后側肌群。每次10s，每個步驟4次，每天3次。②輕拍小腿肌肉。協助病人膝關節屈曲90°，護士雙手輕拍病人小腿后側肌群兩側。每次10s，每個步驟4次，每天3次。③足趾屈伸。護士一手輕扶病人踝關節上緣，另一手協助病人勾起腳尖，盡力使腳尖朝向病人，至最大限度保持10s，然后腳尖緩慢下壓，至最大限度時保持10s，然后放松。每次10s，每個步驟4次，每天3次。④環形按摩大腿。病人雙下肢伸直位，護士一手輕扶病人膝關節，另一手環形按摩大腿前側肌群。每次10 s，每個步驟4次，每天3次。

1.2.2 評價方法 比較病人進行四步操鍛煉前后DVT的發生率。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件包進行數據處理。計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1）

表1 四步操鍛煉前后DVT發生率比較

3 討論

骨折病人手術前后需長期臥床，如肢體處置不當會使血管扭曲、肢體制動、關節腫脹、活動受限等，造成血液回流緩慢、停滯，進而產生渦流而誘發DVT。國內也有研究表明，高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、心功能不全、DVT形成史及嚴重外傷史都是誘發DVT的因素。有文獻報道，股骨骨折及髖、膝關節置換術后DVT的發病率分別高達48%、51%和61%，說明骨科病人有很高的DVT發病率。因此，作為一名專科醫護人員，應掌握深靜脈血栓的臨床表現，了解深靜脈血栓的高危因素及病理生理過程，能有效進行術前評估，確定高危病人，提高預防此并發癥發生的意識。術前對病人進行全面評估，責任護士在病人入院后向病人講解DVT的發生原因、癥狀、預防措施、危害性，有針對性地對病人及家屬進行健康教育指導［6，7］，詳細指導并教會病人四步操的鍛煉步驟及方法，并給予播放四步操操作視頻，由責任護士完整地手把手地說明動作要領，要求病人跟著做操。同時，根據病人情況，制定個性化的四步操鍛煉程序，適時進行被動或主動運動調整。四步操主要以按摩肌肉、松動關節為主，嚴格有效地落實四步操，還可以預防肌肉萎縮、關節僵硬，促進患肢肌力恢復，使病人早日康復。

總之，骨科術后病人由于創傷、術后制動、麻醉術后臥床、肢體牽引等原因使周圍靜脈舒張，易導致下肢深靜脈血栓形成，本研究在常規護理的基礎上采取適時、規范的四步操鍛煉，無1例病人發生深靜脈血栓，此方法經濟、安全，可以有效地預防深靜脈血栓形成的發生。

［1］ 黃天文，張曉燕，熊杰.我院在職護士培訓管理體系的建立與實踐［J］.中華護理教育，2008，5（1）：28－29.

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［3］ 楊剛，呂厚山，高建軍.低分子右旋糖酐預防人工髖、膝關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的研究［J］.中華外科研究雜志，2000，38（1）：25－27.

［4］ Westrich GH，Sculco TP.Prophylaxis against venous thromboembolic disease：Costs and controversy［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84（12）：2306－2307.

［5］ 丘貴興，楊慶銘，余楠生，等.低分子肝素預防髖、膝關節手術后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究［J］.中華骨科雜志，2006，26（12）：819－822.

［6］ 史麗玉.髖關節置換術后伴發下肢深靜脈血栓的預防護理［J］.全科護理，2014，12（11A）：2914－2915.

［7］ 王琴.預見性護理在髖關節置換術后預防下肢深靜脈血栓中的應用［J］.全科護理，2014，12（7A）：1785－1786.